Ung thư vú thể viêm là một thể lâm sàng tiến triển rất ác tính của ung thư vú, đòi hỏi chiến lược quản lý đa mô thức. Xạ trị được chỉ định một cách hệ thống trong mọi trường hợp ung thư vú thể viêm, bất kể tình trạng hạch ban đầu, do đặc điểm sinh học ác tính và nguy cơ tái phát tại chỗ – tại vùng cao. Chiến lược xạ trị được quyết định dựa trên đáp ứng của khối u với điều trị toàn thân ban đầu; do đó, có những điều chỉnh quan trọng cho các khối u nhạy cảm hoặc đề kháng với hóa trị. Với tính chất hiếm gặp của ung thư vú thể viêm, các khuyến cáo dưới đây phản ánh đồng thuận của các chuyên gia dựa trên bằng chứng tốt nhất hiện nay.
Nội dung chính
Xạ trị trong ung thư vú thể viêm nhạy cảm hóa trị
Trong trường hợp đáp ứng với điều trị tân bổ trợ cho phép phẫu thuật, người bệnh được cắt toàn bộ tuyến vú. Tái tại vú tức thì, về lý thuyết, vẫn được xem là chống chỉ định với thể lâm sàng này.
Xác định thể tích bia
Các thể tích bia lâm sàng bao gồm toàn bộ thành ngực (tính cả bề mặt da do tình trạng xâm nhập bạch huyết da trong ung thư vú thể viêm). Chiếu xạ hạch vùng được chỉ định một cách hệ thống cho tất cả trường hợp T4d, ngay cả khi không có hạch dương tính. Với các khối u có hạch di căn được xác nhận trên mô bệnh học, chiếu xạ hạch vùng toàn bộ là bắt buộc, trong đó, mức độ bao phủ vùng nách được xác định dựa trên phạm vi vét hạch và kết quả mô bệnh học (mức độ di căn hạch).
Nên tránh xuống thang điều trị với các đối tượng nguy cơ cao vốn không được thu dung nhiều trong các thử nghiệm lâm sàng xuống thang xạ trị. Bên cạnh đó, một phân tích gộp của nhóm hợp tác thử nghiệm ung thư vú sớm (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group – EBCCRG) cho thấy lợi ích sống thêm của chiếu xạ hạch vùng. Đặc điểm ranh giới của u không rõ ràng của ung thư vú thể viêm (nhiều khả năng xâm lấn đến vùng trung tâm và 1/2 trong tuyến vú) ủng hộ việc bao phủ hạch thượng đòn và vú trong, kể cả khi không có bằng chứng di căn hạch trên đại thể.
Phác đồ kê liều xạ
Phác đồ giảm số phân liều trung bình 40.05 Gy trong 15 phân liều hoặc 42.5 Gy trong 16 phân liều hiện đang là chuẩn mực hiện nay cho ung thư vú thể viêm sau cắt toàn bộ tuyến vú. Các phác đồ này đã được kiểm định bởi các thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, bao gồm thử nghiệm pha III tại Trung Quốc cho xạ trị sau cắt tuyến vú và thử nghiệm Skagen và HypoG-01 cho xạ trị hạch vùng.
Các dữ liệu gen nhạy cảm với bức xạ chỉ ra rằng các phác đồ giảm số phân liều trung bình đạt được hiệu quả sinh học với phần lớn ung thư vú bộ ba âm tính, không như các phác đồ siêu giảm số phân liều. Phác đồ giảm số phân liều phù hợp với các liệu pháp toàn thân kết hợp đồng thời và giảm liều sinh học đến các dưới cấu trúc của tim. Lợi ích trên tim này đặc biệt quan trọng với các bệnh nhân ung thư vú thể viêm, vốn phải nhận các phác đồ có nguy cơ độc tính tim cao (anthracycline liều dày và các liệu pháp kháng HER2).
Kết hợp với các liệu pháp toàn thân
Xạ trị có thể kết hợp cùng nhiều liệu pháp toàn thân khác nhau tuỳ theo dưới nhóm phân tử. Các bệnh nhân ung thư vú bộ ba âm tính có thể tiếp nhận liệu pháp miễn dịch với pembrolizumab đồng thời. Kết hợp xạ trị cùng bộ đôi phong tỏa HER2 trastuzumab và pertuzumab cũng là một chiến lược khả thi. Với các khối u nhạy cảm nội tiết, xạ trị cũng có thể kết hợp các thuốc ức chế chu kỳ tế bào (abemaciclib, palbociclib hay ribociclib) và các liệu pháp nội tiết (tamoxifen và các thuốc ức chế aromatase).
Các kỹ thuật xạ trị hiện đại cho phép trung hòa nguy cơ tăng nhẹ độc tính phổi với tamoxifen đã được báo cáo trước đó. Trong trường hợp không đạt đáp ứng hoàn toàn trên mô bệnh học, xạ trị có thể kết hợp cùng capecitabine (825 mg/m2 2 lần/ngày trong các ngày xạ), olaparib (200 mg 2 lần/ngày) với tiềm năng tăng nhạy cảm với bức xạ ở các bệnh nhân có tình trạng thiếu hụt tái tổ hợp tương đồng, hoặc trastuzumab emtansine (T-DM1). Những sự kết hợp này có thể được cân nhắc cho các trường hợp chọn lọc, sau thảo luận đa chuyên khoa, với sự nhận thức rõ về những hạn chế của cơ sở dữ liệu riêng cho ung thư vú thể viêm và các nguy cơ độc tính tiềm tàng.
Xạ trị trong ung thư vú thể viêm kháng hoá trị
Ung thư vú thể viêm kháng hóa trị bao gồm các trường hợp không đạt được đáp ứng mục tiêu trên lâm sàng – hình ảnh học (tính cả trường hợp tiến triển) và vẫn không thể phẫu thuật sau điều trị toàn thân bước đầu, đại diện cho tình huống lâm sàng đặc biệt thách thức với tiên lượng tồi. Chiến lược xạ trị, do đó, chuyển dịch từ mục tiêu bổ trợ sang triệt căn, đòi hỏi liều sinh học cao hơn và tích hợp cùng các tác nhân tăng nhạy cảm với bức xạ. Mục tiêu điều trị là đạt được đáp ứng tại chỗ, cho phép phẫu thuật sau đó hoặc mang lại kết quả triệt căn tại chỗ cho các khối u không thể phẫu thuật.
Các chiến lược tăng nhạy cảm với bức xạ
Các tác nhân tăng nhạy cảm với bức xạ được khuyến cáo một cách hệ thống cho các khối u kháng hoá trị, với capecitabine như một lựa chọn tiêu chuẩn. Với ung thư vú bộ ba âm tính, đặc biệt khi có thiếu hụt tái tổ hợp tương đồng, tăng nhạy cảm với bức xạ bằng olaparib được xem là một chiến lược điều trị tiềm năng sau các kết quả hứa hẹn ở thử nghiệm pha 1.
Chiến lược tuần tự và leo thang liều
Quản lý ung thư vú thể viêm kháng hóa trị dựa trên cách tiếp cận tuần tự, có kế hoạch trước với đánh giá đáp ứng sớm. Xạ trị bắt đầu với 40.05 Gy trong 15 phân liều đến khối u nguyên phát và tất cả các nhóm hạch vùng (do thường gặp di căn hạch tiềm ẩn trên lâm sàng). Đánh giá đáp ứng trên lâm sàng và hình ảnh học được thực hiện vào tuần thứ 6 – 8 sau xạ trị bước đầu. Kết quả đánh giá quyết định tính khả thi của phẫu thuật hay sự cần thiết của tiếp tục liệu trình xạ trị).
Nếu đáp ứng không đủ để chuyển phẫu thuật, xạ trị sẽ được tăng cường 20 – 26 Gy đến khối u nguyên phát và 10 – 16 Gy đến các hạch di căn (tính đến giới hạn liều đến đám rối cánh tay). Capecitabine đồng thời với liệu trình xạ trị tăng cường hiệu quả điều trị.
Các thể tích xạ trị
Thể tích bia trong trường hợp kháng hóa trị đòi hỏi bao phủ toàn bộ bệnh tích u trên đại thể còn lại và các vùng có nguy cơ ung thư lan tràn đến trên vi thể. Thể tích bia lâm sàng bao gồm tuyến vú và tất cả các nhóm hạch vùng. Bao phủ hố nách trở nên bắt buộc ngay cả khi cN0, do nguy cơ cao di căn hạch tiềm ẩn và mục tiêu xạ trị triệt căn không có phẫu thuật.
Lập kế hoạch xạ trị
Xạ trị điều biến liều (tĩnh hoặc cung tròn, bao gồm VMAT và xạ trị cắt lớp) là chuẩn mực. Các kỹ thuật này tối ưu phân bố liều, bảo vệ tim, phổi tối đa. Kiểm soát hô hấp (bằng theo dõi bề mặt, phế dung kế hoặc các kỹ thuật tương đương) được khuyến cáo thực hiện nhằm bao phủ hạch vú trong và bảo vệ tim tối ưu.
Giảm thiểu liều xạ đến tim là ưu tiên quan trọng trong bối cảnh xạ trị toàn bộ hạch vùng và trên đối tượng đã tiếp nhận các phác đồ toàn thân có nguy cơ độc tính tim cao. Giảm số phân liều trung bình sở hữu ưu thế bảo vệ tim thông qua việc giảm liều tương đương sinh học so với phân liều quy ước.
Xạ trị với chùm tia electron sử dụng bolus cá thể hoá mang lại kết quả kiểm soát tại chỗ tốt hơn sơ với photon. Các tiếp cận này đòi hỏi phân liều quy ước khi các phác đồ giảm số phân liều hiện chưa được kiểm chứng cho xạ trị vú với electron. Với các bệnh nhân trẻ tuổi có các hội chứng di truyền như Li-Fraumeni hay đột biến TP53, xạ trị proton có thể được cân nhắc cho hiệu quả bảo vệ tim tối ưu, sử dụng phác đồ giảm số phân liều trung bình.
