Một nam giới 66 tuổi, tiền sử hút thuốc lá 30 bao.năm hiện đã ngừng sử dụng, ho mạn tính 3-4 tháng, gần đây xuất hiện ho máu, được chỉ định thăm khám chuyên hoa hô hấp.
Phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực cho thấy khối đường kính 3,8 cm thùy trên phổi phải. Người bệnh được nội soi phế quản và siêu âm nội phế quản kết hợp sinh thiết, xác nhận ung thư biểu mô tế bào vảy của phổi, di căn hạch trung thất nhóm 4R. Các mẫu bệnh phẩm từ các nhóm hạch khác đều cho kết quả âm tính. Trên hình ảnh PET/CT, khối thùy trên phổi phải được đánh giá lan rộng đến trung thất và phần nhu mô phổi phía sau u đông đắc do bít tắc giờ đây được xác định khi so sánh với CLVT ngực 3 tuần trước (Hình 1); không có bằng chứng của di căn xa. Chẩn đoán xác định là ung thư phế quản thùy trên phổi phải giai đoạn III, không thể cắt bỏ. Hóa xạ trị đồng thời được khuyến cáo, theo sau bởi liệu pháp miễn dịch củng cố.
Tại bước mô phỏng, CT4D được sử dụng để khảo sát đặc điểm di động của khối u, cùng với thuốc cản quang tĩnh mạch. Hình ảnh PET/CT chẩn đoán được pha trộn với CT mô phỏng, hỗ trợ xác định thể tích khối u thô (GTV), phân biệt với vùng nhu mô phổi xẹp. CT4D cho thấy khối u cố định, do đó, thể tích bia nội tại (ITV) tương ứng với GTV. Thể tích bia lâm sàng được xây dựng từ ITV với khoảng mở 5 mm về mọi hướng. Thể tích bia lập kế hoạch (PTV) được mở rộng từ CTV một khoảng 5 mm đồng nhất về các hướng (Hình 2). Tổng liều lập kế hoạch 60 Gy trong 30 phân liều, 1 phân liều/ngày. Cone-beam CT (CBCT) hàng ngày được sử dụng để kiểm tra trước khi phát tia điều trị.
Sau 14/30 phân liều, phần nhu mô phổi đông đặc sau u thu hẹp dần, xác định trên CBCT hàng ngày (Hình 3).
Câu hỏi
- Việc phát hiện vùng phổi xẹp hay đông đặc trong bilan chẩn đoán ung thư phổi có ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị?
- Vai trò của lặp lại nội soi phế quản và/hoặc đặt stent sau nội soi phế quản lần 1 (Trong bilan chẩn đoán) cho các bệnh nhân có phát hiện tình trạng xẹp phổi tiến triển trong bilan đánh giá ban đầu ung thư phổi?
- Vai trò của lập lại kế hoạch (Replanning) thích ứng ở các bệnh nhân có xẹp phổi một phần hoặc toàn bộ bên phổi bệnh? Lý lẽ, bằng chứng nếu có? Các thông số nào sẽ được điều chỉnh trong tiến trình lập lại kế hoạch?
- Nếu lập lại kế hoạch thích ứng được xem xét, tiến trình này được tích hợp như thế nào với liệu trình điều trị?
1 bình luận
“Steady as She Goes” – Jame J. Urbanic, MD (Department of Radiation Medicine and Applied Sciences, University of California San Diego, La Jolla, California)
Đây là một tình huống lâm sàng phổ biến, giống như một cơ bão đột nhiên khuấy động mặt nước vốn tĩnh lặng của quá trình lập kế hoạch xạ trị. Câu hỏi đặt ra là sẽ tiếp tục liệu trình hay thay đổi kế hoạch xạ trị và cân nhắc thủ thuật đặt stent. Với hình ảnh PET/CT trong tình huống lâm sàng, chúng ta, hiện nay, có một công cụ tốt để nhìn thấy khối u bên trong vùng phổi xẹp – đông đặc. Theo ý kiến của tôi, sự hiện diện của vùng phổi xẹp trong quá trình lập kế hoạch chỉ nên ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị nếu bệnh nhân có triệu chứng đáng kể do xẹp phổi. Nếu triệu chứng đáng kể, nội soi phế quản và đặt stent là giải pháp có lý để xem xét. Nếu bệnh nhân chỉ có biểu hiện nhẹ hoặc xẹp phổi được phát hiện tình cờ, liệu trình điều trị nên được nhanh chóng tiếp tục. Tạm dừng liệu trình cho việc nội soi phế quản/đặt stent đơn giản chỉ để xử trí với những thay đổi trên hình ảnh học có thể dẫn đến nguy cơ của trì hoãn liệu trình điều trị, thậm chí, đặt người bệnh vào tình huống tiềm ẩn rủi ro biến chứng của các thủ thuật. Khi điều trị trong bối cảnh của một xẹp thuỳ phổi mới xuất hiện, bác sĩ xạ trị nên chuẩn bị cho tình huống đáp ứng điều trị được ghi nhận sớm với sự tái thông khí của phổi. Lập lại kế hoạch/thích ứng tại thời điểm đó có thể có ý nghĩa quan trọng để đảm bảo bao phủ liều đến thể tích bia, khi vị trí của nó có thể đã bị di lệch so với ban đầu. Các chiến thuật đơn giản như theo dõi hình ảnh IGRT hàng ngày (Ưu tiên CBCT) sẽ cung cấp một chỉ điểm hữu hiệu để lặp lại CT mô phỏng và lập lại kế hoạch.
Tiếp tục liệu trình và giữ bệnh nhân tiến về phía trước sẽ là cách tốt nhất để vượt qua “cơn bão khó khăn” này.