Target Delineation in Postoperative Radiation Therapy for Head and Neck Cancer After Flap Reconstruction

Xuguang Scott Chen, MD, PhD^a xuguang_chen@med.unc.edu ∙ David J. Sher, MD^b ∙ Christopher Blake Sullivan, MD^c ∙ Michael C. Repka, MD^a ∙ Colette J. Shen, MD, PhD^a ∙ Bhisham Chera, MD, FASTRO^d

Giới thiệu

Cùng với sự phát triển của các kỹ thuật ngoại khoa trong ung thư vùng đầu cổ, các khuyết hổng sau cắt bỏ rộng rãi khối u nguyên phát và/hoặc vùng cổ thường được phục hồi tái tạo bằng vạt. Tái tạo mô mềm và xương có thể được thực hiện bằng các vạt vi mạch tự do từ vùng cơ thể khác, ví dụ như vạt đùi trước bên (Ảnh 1), vạt xương mác (Ảnh 2), hoặc vạt tự do cẳng tay quay (Ảnh 3), hoặc các vạt có cuống từ vùng kế cận nhưng không có nguy cơ ung thư lan rộng đến như vạt dưới cằm hoặc vạt cơ lưng rộng. Ưu điểm chính của tái tạo sử dụng vạt là giảm biến chứng sau mổ với việc sử dụng các tổ chức mô được tưới máu tốt, cải thiện các kết quả về chức năng và thẩm mỹ. Nhiều người bệnh ung thư đầu cổ đòi hỏi một liệu trình xạ trị bổ trợ sau mổ (Postoperative radiation therapy (PORT)) với sự hiện diện của vạt tái tạo, do giai đoạn bệnh tiến triển hay cấc yếu tố nguy cơ trên giải phải phẫu bệnh. Xây dựng thể tích bia trong tình huống này có thể là một “thử thách” cho nhà xạ trị. Vấn đề chính cần cân nhắc là nên bao phủ toàn bộ vạt tái tạo trong thể tích bia lâm sàng (CTV) (Đường viền màu xanh da trời trong hình 4) hay để lại phần trung tâm và phần rìa ngoài của vạt và khi đó, CTV chỉ bao gồm bình diện giữa vạt và giường khối u (Đường viền màu đỏ trong hình 4). Câu hỏi này càng quan trọng hơn với các vạt dày, khi đó, bề mặt ngoài của vạt sẽ ở về phía xa so với giường phẫu thuật, nhưng gần với vùng niêm mạc và xương không bị ảnh hưởng, dẫn đến các độc tính do tia xạ không đáng có nếu toàn bộ vạt được bao phủ trong thể tích bia (Hình 5). Mục tiêu của bài viết này là tổng hợp các dữ liệu y văn liên quan và mô tả triết lý đang được chúng tôi áp dụng trên thực hành hiện nay.

Mô hình tái phát của ung thư đầu cổ sau xạ trị bổ trợ bằng IMRT

Lý lẽ cho quyết định bao phủ toàn bộ vạt trong CTV là để ngăn chặn nguy cơ tái phát u tại các vị trí gần rìa của vạt, các vùng có thể bị thiếu hụt liều nếu phần trung tâm của vạt bị bỏ ra ngoài CTV. Tuy nhiên, về mặt giải phẫu, vạt cho (Donor Flap) thường được lấy từ một vị trí ở xa, về bản chất, không có nguy cơ phát triển tổn thương tái phát u. Nhận định này được ủng hộ bởi một báo cáo trên 114 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật tái tạo vạt mà không có xạ trị bổ trợ. Trong số 27 trường hợp tái phát tại chỗ (Local recurrence – LR), 26 trường hợp tái phát tại vùng nối vạt – giường u, một trường hợp bên ngoài vạt nhưng gần với vị trí u ban đầu, và không có trường hợp nào ghi nhận tái phát bên trong vạt, cách vùng nối từ trên 5 mm.¹ Bảng 1 tổng hợp các dữ liệu nghiên cứu tập trung đánh giá vị trí của tái phát tương quan với vạt ghép sau xạ trị bổ trợ.

PMID	Cỡ mẫu	BN với vạt ghép	LRC	Đặc điểm tái phát tại chỗ	Xây dựng thể tích bia
187078272	35	43%	2 năm, 84%	4 LR, đều trong thể tích bia	Không báo cáo
230882833	53	55%	3 năm, 79%	9 LR, 5 trong vạt	Không thường quy bao phủ toàn bộ vạt
256451074	75	89%	2 năm, 89%	1 LR, 0 trong vạt	Toàn bộ vạt
331297175	100	54%	5 năm, 80%	12 LR, 2 trong vạt	Không thường quy bao phủ toàn bộ vạt nhưng hầu hết được bao phủ trong mức liều trung bình – cao
380231286	167	40%	2 năm, 86%	17 LR, 4 liên quan đến vạt (2 tại vùng nối, 2 trong vạt)	Không báo cáo

Bảng 1. Tổng hợp các nghiên cứu về mô hình thất bại sau tái tạo vạt và xạ trị bổ trợ bằng IMRT

Viết tắt: LR = Tái phát tại chỗ; LRC: Kiểm soát bệnh tại chỗ tại vùng.

Một số báo cáo loạt trường hợp đáng được bàn luận ở đây. Trong một đoàn hệ 53 bệnh nhân ung thư biểu mô vảy của khoang miệng, 55% trong đó được tái tạo bằng vạt tự do hoặc có cuống, 9 ca ghi nhận tái phát tại chỗ, 5 trong số đó tái phát bên trong vạt và giường u.³  Trong nghiên cứu này, toàn bộ vạt không thường quy bao gồm trong CTV nguy cơ cao, và 4 trong 5 trường hợp tái phát tại chỗ có liên quan đến vạt được xếp loại là thất bại tại vùng biên (Marginal misses). Ngược lại, trong một báo cáo khác với 89% bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo bằng vạt và toàn bộ vạt được bao phủ thường quy trong CTV nguy cơ cao, cho thấy không gia tăng LR và không ghi nhận thất bại liên quan đến vạt.⁴

Cuối cùng, trong một nghiên cứu trên 100 bệnh nhân được tái tạo vạt và xạ trị IMRT sau mổ, trong đó, thể tích vạt được bao phủ tuỳ theo quyết định của bác sĩ điều trị và không bắt buộc thường quy. Trung vị thể tích vạt được nằm trong CTV là 81%. 12 ca tái phát tại chỗ được ghi nhận, 2 trong số này tái phát trong vạt.⁵ Tuy nhiên, trung vị độ bao phủ của vạt với mức liều cao và trung bình trong nghiên cứu này tương ứng lần lượt jlà 95% và 100%, mặc cho một phần của vạt không được xác định trong một số trường hợp.

Kết luận của chúng tôi sau khi khảo cứu y văn là một số dữ liệu cho thấy nguy cơ cao của tái phát vùng biên và bên trong vạt khi toàn bộ vạt không được bao phủ trong thể tích bia. Liệu rằng các tái phát bên trong vạt này có phải là thứ phát do sự lan rộng ung thư từ giường khối u, cấy ghép tế bào u trong quá trình phẫu thuật, hay là kết quả của di căn theo đường máu, vẫn đang còn là câu hỏi còn để ngỏ.

Tác dụng phụ sớm và muộn của PORT trên vạt

Loại bỏ phần trung tâm của vạt ra khỏi CTV nhằm mục đích giảm nguy cơ hoại tử (Xương hoặc mô mềm) hay xơ hoá vạt. Một dữ liệu y văn dày dặn cho thấy các vạt mô mềm và xương, cũng như các miệng nối vi mạch, dung nạp được với mức liều xạ trị tương đối cao, minh chứng bởi tỷ lệ sống vạt cao trong các dữ liệu sớm về PORT (Chủ yếu sử dụng xạ trị 2D với mức liều 60 – 66 Gy).^7-10 Trong kỷ nguyên của IMRT, không có mối liên quan giữa PORT và biến chứng sớm hay muộn tại vạt là nhận định rút ra từ kết quả nghiên cứu trên 250 bệnh nhân được điều trị trong giai đoạn 2009-2018, 41% trong đó nhận được PORT.¹¹

Giảm thể tích mô mềm trong vạt ở các mức độ là không thể tránh khỏi và thường có lợi. Điều này một phần phụ thuộc vào việc PORT có được chỉ định hay không. Trong một nghiên cứu trên 19 bệnh nhân, 12 trong số đó trải qua PORT, chỉ có loại vạt, nhưng không phải PORT, là yếu tố liên quan với mức độ giảm thể tích.¹² Ngược lại, một nghiên cứu khác với thời gian theo dõi dài hạn cho 35 bệnh nhân, đã cho thấy mối liên hệ giữa PORT và mức độ giảm thể tích vạt nhiều hơn tại thời điểm 1 và 5 năm.¹³ Tuy nhiên, vì hầu hết phẫu thuật viên đều dự đoán việc giảm thể tích vạt sau mổ, khuyết hổng thường được bù đắp quá mức bằng một vạt mô mềm lớn hơn nhằm cải thiện kết quả lâu dài về chức năng thẩm mỹ, chấp nhận tình trạng dư thừa thể tích vạt trong ngắn hạn. Bên cạnh giảm thể tích, niêm mạc hoá và mất lông tại mô vạt là một lợi ích tiềm tàng khác của PORT, thường xảy ra từ sau 6 tháng.⁹

Các độc tính muộn của xạ trị, đặc biệt nuốt khó vầ hoại tử xương hàm – osteoradionecrosis (ORN), ở các bệnh nhân có tái tạo vạt đã được báo cáo. Vị trí khối u nguyên phát, giai đoạn T, và mức độ rộng rãi của phẫu thuật là các yếu tố chính ảnh hưởng đến chức năng nuốt về dài hạn. Một nghiên cứu lớn trên 191 bệnh nhân có tái tạo vạt, PORT không đi kèm với sự phụ thuộc vào ống thông nuôi ăn về dài hạn.¹⁴ Một số nghiên cứu cho rằng có mối liên hệ giữa PORT và tình trạng nuốt khó xuất hiện muộn sau xạ trị. Tuy nhiên, những so sánh này, về bản chất, có nguy cơ thiên lệch do các bệnh nhân được chỉ định PORT, nhiều khả năng, có giai đoạn bệnh ung thư tiến triển hơn.

Tương tự như vậy, có những xung đột trong các dữ liệu hiện có về nguy cơ của biến chứng xương sau PORT bao gồm không liền xương và ORN.^17,18 Nguy cơ tuyệt đối của ORN trong số những bệnh nhân nhận IMRT ở mức trung bình (9% độ >=2, được định nghĩa bởi lộ vỏ xương cùng với hoại tử tuỷ xương) và không tăng thêm với sự hiện diện của vạt xương tự do. Tuy nhiên, dường như nguy cơ này có thay đổi theo mức liều xạ (0%-8% tại mức liều <= 60 Gy so với 40%-56% tại mức liều >=66 Gy) dựa trên một nghiên cứu tại Đại học Florida.¹⁹ Trong dữ liệu này, phác đồ xạ trị phân liều (1 so với 2 phân liều/ngày) và kích thước phân liều (2 Gy so với < 2 Gy) không liên quan đến ORN.

Xây dựng thể tích bia với vạt tái tạo

Hiện chưa có hướng dẫn nào được chấp thuận về giới hạn của CTV liên quan đến bờ của vạt tái tạo. Tài liệu chi tiết nhất về chủ đề này là bản tổng hợp các phát biểu của nhóm Quốc tế ung thư đầu cổ của châu Âu (European Head and Neck Cancer International Group) về PORT cho ung thư đầu cổ với vạt tái tạo.²⁰ Các chuyên gia quốc tế (Bao gồm 26 bác sĩ xạ trị) chuyên điều trị ung thư đầu cổ được phỏng vấn, và không có đồng thuận đạt được về cách thức xây dựng CTV tại khu vực liên quan đến vạt tái tạo.

Thực hành lâm sàng tiêu chuẩn hiện tại của chúng tôi là bao gồm toàn bộ vạt trong CTV giường u. Cơ sở cho thực hành này dựa trên nhiều khía cạnh. Vấn đề quan trọng đầu tiên là nguy cơ tiềm tàng của tái phát biên trong bối cảnh xạ trị sau mổ. Tái phát bên trong mô vạt hiếm gặp nhưng cũng đã được báo cáo, cho thấy khả năng ung thư có thể được gieo rắc vào trong vạt. Tuy nhiên, dữ liệu về mô hình tái phát sau tái tạo vạt không cho thấy sự nhất quán, và vị trí tái phát tại chỗ áp đảo vẫn là giường u. Vì vậy, một số chuyên gia ủng hộ cho một cách tiếp cận tăng cường liều đồng thì, trong đó, điều trị toàn bộ vạt với một mức liều thấp hơn, và tăng cường liều đến bình diện vạt – giường u đến đủ liều.

Thứ hai, toàn bộ giường phẫu thuật thường không được giới hạn rõ trên CT mô phỏng, và sự khác biệt về tỷ trọng trên CT giữa vạt và mô tại chỗ cung cấp một chỉ dấu tốt nhất để xác định giường phẫu thuật. Mặc dù vậy. trong một nghiên cứu hồi cứu trên 54 bệnh nhân có vạt tái tạo, được xây dựng thể tích PORT bởi các bác sĩ xạ trị độc lập, với sự dẫn đường của các phẫu thuật viên, các phần cơ – bì của vạt có vẻ như khó xác định hơn so với phần mỡ.⁵ Một số chuyên gia, bao gồm EHNCIG, ủng hộ sử dụng thể tích khối u thô trên thăm dò hình ảnh trước mổ để dẫn đường cho việc xây dựng CTV cho PORT. Tuy nhiên, cách tiếp cận này có thể dẫn đến đồng thời “đánh giá thấp” thể tích giường phẫu thuật, vì các phẫu thuật viên thường phải cắt bỏ một vùng mô rộng rãi hơn thể tích khối u để có thể đạt được diện cắt an toàn, và “thổi phồng” một phần của giường phẫu thuật bởi sự biến đổi về giải phẫu sau khi cắt bỏ khối u và sau khi tái tạo.

Theo quan điểm của chúng tôi, dữ liệu ủng hộ điều trị một phần của vạt có thể giảm nguy cơ biến chứng còn yếu. Ngược lại, PORT thường mang lại lợi ích về chức năng và thẩm mỹ nhờ thúc đẩy quá trình giảm thể tích và mất lông của mô vạt. Dù vậy, chúng tôi nhận thấy rằng trong một số tình huống, sẽ có lý khi lựa chọn một phần của phạt bao phủ trong thể tích bia. Trong các trường hợp tái xạ trị (Reirradiation), khi nguyên tắc bao trùm là giảm thiểu nguy cơ độc tính của điều trị, chỉ nhắm đến bình diện vạt – giường u có thể là quyết định phù hợp. Thêm một số ví dụ cho các tình huống lâm sàng như vậy:

– Vạt cơ – bì rộng sau cắt tuyết mang tai hoặc vét hạch cổ rộng rãi

Hình 4 là hình ảnh một vạt đùi trước bên rộng, trong đó, bình diện vạt – giường u (Đường viền đỏ) được xác định rõ. Bình diện phía ngoài của vạt (Xa diện cắt) hầu như không có nguy cơ và có thể được bảo vệ. Tuy nhiên, bao phủ toàn bộ vạt (Đường viền xanh da trời) vẫn có thể giúp co nhỏ vạt, cân bằng sắc tố và làm mất lông, cải thiện kết quả thẩm mỹ về dài hạn. Tương tự, các trường hợp với vạt có cuống cơ ngực lớn cũng có thể không đòi hỏi chiếu xạ toàn bộ bề dày hay chiều dài của vạt, thường kéo dài đến phần ngực.

– Vạt xương sau cắt xương hàm dưới

Các bệnh nhân với tái tạo xương hàm dưới (Hình 2) có thể hưởng lợi qua việc bảo vệ chọn lọc thành phần xương bên trong vạt khỏi mức liều xạ trên 60 Gy, dựa trên dữ liệu của Florida, để giảm thiểu nguy cơ ORN. Tuy nhiên, bình diện xương hàm – vạt xương nên được điều trị với một khoảng mở biên phù hợp, vì đây nhiều khả nâng là khu vực có u lan rộng trên vi thể và diện cắt tiệm cận hay dương tính. Điều này đặc biệt ý nghĩa khi có tình trạng xâm lấn sâu vào xương, khi đó, lan rộng u trong khoang tuỷ rất cần được chú ý.

– Vạt trong khoang miệng sau phẫu thuật cắt một phần lưỡi

Hình 5 là hình ảnh một bệnh nhân với vạt tự do cẳng tay quay lớn sau phẫu thuật cắt nửa lưỡi và một phần họng do ung thư lưỡi tiến triển. Bờ tự do của vạt nằm cạnh vùng môi và niêm mạc miệng không ảnh hưởng bởi lan rộng u (Đường viền xanh lá cây), cũng như xương hàm dưới. Trong trường hợp này, việc loại trừ phần bên của vạt, tức phần xa diện cắt (Đường viền đỏ), ra khỏi CTV nhận liều cao có thể giảm thiểu nguy cơ viêm niêm mạc miệng và các độc tính muộn như hoại tử xương hàm dưới. Trong ví dụ này, vùng nối giữa vạt và giường u (Màu đỏ) được điều trị với mức liều 60 Gy, phần CTV còn lại có nguy cơ thấp hơn (Màu xanh da trời) được điều trị 54 Gy, cùng trong 30 phân liều, sử dụng kỹ thuật tăng cường liều đồng thì.

Để có thể xác định thể tích vùng nối vạt – giường u với độ tin cậy cao, chúng tôi khuyến khích bạn đọc tham khảo hướng dẫn thực hành xuất bản bởi nhóm xạ trị ung thư đầu cổ (GORTEC) trong đó đề cập đến các loại vạt khác nhau và cách xác định thể tích phù hợp..²¹ Đánh dấu trong mổ các giới hạn của giường phẫu thuật nên được thực hiện một cách hệ thống, bằng các clip titan, là động tác đơn giản những vô cùng ý nghĩa đối với các bác sĩ xạ trị. Chúng tôi khuyến nghị cần có sự giao tiếp chặt chẽ với bác sĩ ngoại khoa ung thư, bác sĩ tạo hình, những người có thể cung cấp các ý kiến quan trọng liên quan đến quá trình xây dựng thể tích xạ trị bổ trợ.

Bài viết gốc: https://www.practicalradonc.org/article/S1879-8500(24)00081-X/fulltext#fig0001