Dịch bởi: BSNT. Trần Trung Bách
Nội dung chính
1. Di căn não chưa điều trị
Khi thảo luận về chỉ định xạ phẫu trong điều trị bước đầu tổn thương di căn não, các dữ kiện sau cần được xem xét cẩn trọng:
+ Đặc điểm tổn thương não: Kích thước/thể tích, vị trí, tổng thể tích các tổn thương, động học di căn não (Số lần tái phát/tiến triển tại não trong 1 năm hoặc 6 tháng),
+ Triệu chứng đang hoặc có nguy cơ xuất hiện do tổn thương di căn não hiện tại,
+ Đặc điểm bệnh ung thư: Mô bệnh học, đặc tính sinh học phân tử, tình trạng bệnh ngoài não, các lựa chọn điều trị toàn thân, đặc biệt với các thuốc có thể vượt hàng rào máu não và có tác dụng kháng u hiệu quả tại hệ thần kinh trung ương,
+ Tuổi, toàn trạng, tiên lượng, chức năng thần kinh nhận thức nền,
+ Khả năng tiếp cận được chỉ định xạ phẫu trong lần tái phát/tiến triển tiếp theo.
– Xạ phẫu đơn thuần được khuyến cáo với mức độ mạnh cho những bệnh nhân di căn não 1 – 4 ổ, chưa có triệu chứng, chỉ số toàn trạng ECOG 0 – 2.
Bổ sung WBRT không mang lại thêm lợi ích về sống thêm mà làm xấu đi chức năng thần kinh nhận thức so với SRS đơn thuần.
– Chưa có dữ liệu từ thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu so sánh giữa các phác đồ liều – phân liều xạ phẫu khác nhau về hiệu quả lâm sàng.
– Lựa chọn phổ biến trong thực hành lâm sàng hiện nay dựa trên kết quả thử nghiệm pha 1 RTOG 90-05, trong đó, liều xạ tối đa có thể dung nạp được xác định tuỳ theo đường kính lớn nhất của tổn thương di căn não:
+ <= 2 cm: 24 Gy
+ 2,1 – 3 cm: 18 Gy
+ 3,1 – 4 cm: 16 Gy
Tổng liều xạ được thực hiện trong 1 phân liều duy nhất, tất cả các bệnh nhân trong thử nghiệm đều đã trải qua xạ trị khu trú tại chỗ hay toàn não trước đó.
– Xạ phẫu với phác đồ trải liều cho thấy lợi ích rõ hơn với các tổn thương > 3 cm: Cải thiện tỷ lệ kiểm soát tại tổn thương và giảm nguy cơ hoại tử não do tia xạ so với phác đồ đơn phân liều.
– Dữ liệu bằng chứng hiện tại ủng hộ phác đồ đơn phân liều 2000 – 2400 cGy cho các tổn thương < 2 cm. Xạ phẫu trải liều được khuyến cáo với tổn thương có đường kính lớn nhất từ 3 đến 4 cm, với các phác đồ tham khảo: 2700 cGy trong 3 phân liều; 3000 cGy trong 5 phân liều. Khi lựa chọn phác đồ liều xạ, nguy cơ hoại tử não do tia xạ cần được xem xét một cách cẩn trọng.
– Với tổn thương nằm trong hoặc kế cận các cấu trúc quan trọng (cơ quan thị giác, thân não…), hạ thấp mức liều hay tiêu chuẩn bao phủ liều có thể được chấp nhận.
– Giá trị BED10 (Liều hiệu quả sinh học với a/b = 10) là điểm lưu ý quan trọng nhà xạ trị cần tính đến. BED10 >= 5000 cGy đi kèm kết quả kiểm soát tại chỗ tốt hơn trong các dữ liệu hồi cứu với các phác đồ xạ phẫu trải liều khác nhau.
– Các khối di căn não > 4 cm thường nằm trong tiêu chuẩn loại trừ của các thử nghiệm tiến cứu sử dụng phác đồ xạ phẫu đơn phân liều. Vì vậy, phác đồ trải liều được khuyến cáo cho các tổn thương này nếu chỉ định phẫu thuật không được lựa chọn. Giới hạn lớn nhất của một tổn thương di căn não có thể nhận được lợi ích của xạ phẫu chưa được xác định với đầy đủ dữ liệu bằng chứng tin cậy. Một số chuyên gia cho rằng xạ phẫu không được khuyến khích thực hiện với tổn thương trên 6 cm.
– Trong trường hợp di căn não có triệu chứng, các trị liệu tại chỗ được khuyến. cáo ưu tiên thực hiện trước các điều trị toàn thân khác.
– Trong trường hợp di căn não chưa gây ra các triệu chứng lâm sàng đáng kể, nếu người bệnh là ứng viên phù hợp của các liệu pháp toàn thân có hiệu quả kháng u bao phủ hệ thần kinh trung ương, hội chẩn tiểu ban đa chuyên khoa có thể thảo luận quyết định trì hoãn các trị liệu tại chỗ dựa trên một số yếu tố quan trọng như: Kích thước, số ổ di căn và vị trí trong nhu mô não, dự báo khả năng đáp ứng với các liệu pháp toàn thân cụ thể, khả năng người bệnh có thể tuân thủ tiến trình theo dõi tích cực và tiếp cận với các điều trị cứu vãn khi bệnh tiến triển.
