Andratschke N. và cs. Radiotherapy and Oncology 2026;222:111707. doi:10.1016/j.radonc.2026.111707
Bối cảnh
Ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) vẫn là nguyên nhân tử vong hàng đầu do ung thư. Xạ trị là thành phần không thể thiếu trong điều trị đa mô thức: từ điều trị triệt căn giai đoạn sớm và tiến triển tại chỗ, đến điều trị hủy u tại chỗ cho bệnh di căn ít ổ và tiến triển ít ổ. Dựa trên kết hợp các kỹ thuật xạ trị hiện đại có độ chính xác cao với các liệu pháp toàn thân mới, kết quả điều trị được cải thiện và thời gian sống kéo dài, song tái phát tại chỗ – tại vùng và di căn trong lồng ngực vẫn là hình thái thất bại thường gặp.
Lựa chọn điều trị trong tình huống này thường hạn chế: tỷ lệ đáp ứng với điều trị toàn thân bước 2 trở đi thường thấp, phẫu thuật cứu vãn thường không khả thi. Vì vậy, tái xạ trị trở thành một phương án tiềm năng được cân nhắc trên thực hành. Tuy nhiên, tái xạ trị vùng ngực vẫn có nguy cơ độc tính nặng, đặc biệt khi liều cộng dồn tại các cơ quan nguy cấp (OAR) vượt ngưỡng dung nạp, và hiện chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng.
Phương pháp
- Hội đồng: 25 chuyên gia quốc tế do Ủy ban Hướng dẫn ESTRO lựa chọn (20 bác sĩ xạ trị, 3 bác sĩ ung thư lâm sàng, 1 kỹ sư vật lý, 1 chuyên gia tin học về đăng ký hình ảnh).
- Xây dựng nhận định: nhóm nòng cốt xác định 8 câu hỏi then chốt (KQ); các tiểu nhóm tổng quan y văn dựa trên tổng quan hệ thống ARS, bổ sung công bố mới và bằng chứng từ xạ trị lần đầu khi thiếu dữ liệu tái xạ trị.
- Đồng thuận Delphi cải biên: tối đa 3 vòng, bỏ phiếu ẩn danh theo thang Likert 5 mức; đạt đồng thuận khi ≥ 80% chọn “đồng ý” hoặc “rất đồng ý”.
- Phân loại: theo Hướng dẫn phương pháp ASTRO (V1: 05/2019), kết hợp mức chứng cứ và mức độ khuyến cáo; khuyến cáo không có bằng chứng chất lượng cao được ghi là ý kiến chuyên gia.
- Kết quả: 42 khuyến cáo và nhận định cho 8 câu hỏi then chốt.
Ký hiệu: CC = mức chứng cứ; KC = mức độ khuyến cáo; % = mức đồng thuận.
KQ1 – NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO NÊN ĐƯỢC CÂN NHẮC TÁI XẠ TRỊ?
1. Bệnh nhân được cân nhắc tái xạ trị liều cao triệt căn nên có thể trạng ECOG 0–1.
CC: Trung bình; KC: Có điều kiện; 87,5% (21/24)
Lập luận: Phần lớn bệnh nhân trong các nghiên cứu đã công bố có ECOG 0–1 trước tái xạ trị; đây là điều kiện đảm bảo dung nạp và khả năng mang lại lợi ích lâm sàng. Một số chuyên gia chấp nhận ECOG 2 chọn lọc, nhưng ý kiến này không được đưa vào khuyến cáo cuối cùng.
2. Tránh tái xạ trị liều cao cho tái phát tại chỗ – tại vùng ở bệnh nhân có di căn xa lan tràn đang tiến triển tại thời điểm điều trị lại.
CC: Trung bình; KC: Mạnh; 95,7% (22/23)
Lập luận: Kết cục khi đó chủ yếu do tiến triển toàn thân quyết định, không phải kiểm soát tại chỗ – tại vùng. Bệnh nhân di căn xa giới hạn vẫn có thể được cân nhắc, với nguyên tắc ra quyết định tương tự bệnh di căn ít ổ.
3. Bệnh nhân được cân nhắc tái xạ trị liều cao nên có kỳ vọng sống ≥ 6 tháng.
CC: Trung bình; KC: Mạnh; 92,0% (23/25)
Lập luận: Cần đủ thời gian để lợi ích kiểm soát tại chỗ vượt trội nguy cơ độc tính.
4. Khuyến cáo khoảng cách ≥ 6 tháng kể từ lần xạ trị trước khi cân nhắc tái xạ trị liều cao u tái phát tại chỗ.
CC: Trung bình; KC: Mạnh; 95,8% (23/24)
Lập luận: (1) Về tiên lượng: phản ánh u đã đáp ứng với xạ trị lần đầu; (2) về an toàn: cho mô lành thời gian hồi phục.
5. Tái xạ trị u kích thước lớn hoặc siêu trung tâm liên quan với tăng nguy cơ độc tính và kết quả ung thư học kém hơn.
CC: Trung bình; KC: Không áp dụng; 87,5% (21/24)
Lập luận: Nhiều nghiên cứu xác định có mối tương quan giữa vị trí trung tâm/siêu trung tâm với độc tính nặng. Một số chuyên gia nhấn mạnh kết quả kém hơn chủ yếu do buộc phải giảm liều kê để phát lại liều triệt căn an toàn, không hẳn do bản chất u.
6. Khi nghi ngờ xâm lấn cây phế quản gần hoặc thực quản, có thể cân nhắc nội soi để hỗ trợ xác định thể tích bia, nhưng cần cân nhắc kỹ nguy cơ sinh thiết tại vùng đã chiếu liều cao.
CC: Ý kiến chuyên gia; KC: Có điều kiện; 87,5% (21/24)
7. Quyết định tái xạ trị liều cao cần được hội đồng đa chuyên khoa thông qua, sau khi đã thảo luận các lựa chọn thay thế (phẫu thuật, điều trị toàn thân, chăm sóc hỗ trợ tốt nhất) với nhóm điều trị và bệnh nhân.
CC: Trung bình; KC: Không áp dụng; 96,0% (24/25)
Lập luận: Quyết định cần tích hợp yếu tố bệnh nhân, đặc điểm u và các lựa chọn điều trị thay thế.
8. Ở bệnh nhân có bệnh phổi kẽ, chỉ tái xạ trị trong trường hợp chọn lọc cao, hết sức thận trọng, khi đã loại trừ mọi lựa chọn khác.
CC: Trung bình; KC: Mạnh; 91,7% (22/24)
Lập luận: Nguy cơ độc tính phổi nặng tăng rõ trên bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi kẽ.
9. Cần cân nhắc nghiêm ngặt tái xạ trị liều cao khi đã có hoặc còn tồn tại độc tính độ ≥ 3 từ lần xạ trị trước.
CC: Trung bình; KC: Mạnh; 80,0% (20/25)
Lập luận: Đây là nhóm nguy cơ rất cao; nhiều chuyên gia cho rằng nên cực kỳ thận trọng hoặc tránh tái xạ trị.
10. Tái xạ trị giảm nhẹ nhìn chung là chiến lược an toàn để giảm triệu chứng, kể cả khi không thể tái xạ trị liều cao.
CC: Trung bình; KC: Không áp dụng; 88,0% (22/25)
Lập luận: Liều cộng dồn thấp hơn so với tái xạ trị triệt căn nên tỷ lệ biến cố bất lợi thấp (theo tổng quan hệ thống); phần lớn bệnh nhân cải thiện triệu chứng và chất lượng sống.
KQ2 – CẦN ĐÁNH GIÁ NHỮNG GÌ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ?
11. Cần đánh giá lại giai đoạn đầy đủ gồm FDG-PET/CT, CT ngực có tiêm thuốc cản quang và MRI sọ não trước khi cân nhắc tái xạ trị liều cao triệt căn.
CC: Trung bình; KC: Mạnh; 92,0% (23/25)
Lập luận: Do tái xạ trị có thể mang mục đích triệt căn, đánh giá trước điều trị nên tuân theo chuẩn như lúc chẩn đoán ban đầu. FDG-PET/CT giúp phát hiện tái phát và di căn xa, hỗ trợ phân biệt tái phát với thay đổi sau điều trị và hỗ trợ xác định thể tích bia. Lưu ý: tăng hấp thu FDG trong vùng đã chiếu xạ có thể dương tính giả do viêm, nhất là khi chụp sớm sau xạ trị.
12. Khuyến cáo xác nhận mô bệnh học tái phát tại chỗ để loại trừ thay đổi viêm sau xạ.
CC: Trung bình; KC: Có điều kiện; 87,5% (21/24)
Lập luận: Đặc biệt cần thiết khi hình ảnh không điển hình hoặc khó phân biệt u còn sống với thay đổi do điều trị. Khi sinh thiết không khả thi (vị trí u, bệnh kèm, nguy cơ thủ thuật), quyết định có thể dựa trên tổng hợp hình ảnh, diễn biến lâm sàng và đánh giá đa chuyên khoa.
13. Thăm dò chức năng hô hấp có thể hữu ích để đánh giá chức năng phổi nền và thay đổi sau tái xạ trị.
CC: Trung bình; KC: Không áp dụng; 80,0% (20/25)
Lập luận: Suy giảm chức năng phổi liên quan với tăng nguy cơ độc tính phổi khi tái xạ trị. Không đưa ra ngưỡng cụ thể; cần cân nhắc dự trữ chức năng cùng phân bố liều dự kiến, liều cộng dồn tại phổi và các lựa chọn thay thế.
KQ3 – YÊU CẦU ĐỂ XÁC ĐỊNH THỂ TÍCH BIA TỐI ƯU
14. Tiêm thuốc cản quang khi chụp CT mô phỏng có thể có lợi cho xác định thể tích bia chính xác, nhất là với u sát hoặc xâm lấn cấu trúc trung thất; bổ sung cho 4D-CT thường quy.
CC: Ý kiến chuyên gia; KC: Có điều kiện; 87,5% (21/24)
15. CT (4D-CT) ngực vẫn là tham chiếu chính để xác định GTV; FDG-PET/CT hoặc MRI hỗ trợ đánh giá mức độ lan rộng, bao gồm xâm lấn trung thất/cơ quan.
CC: Ý kiến chuyên gia; KC: Không áp dụng; 95,8% (23/24)
Lập luận: FDG-PET/CT giúp phân biệt tái phát với thay đổi sau xạ, nhưng phải đọc kết hợp với hình ảnh giải phẫu và bối cảnh lâm sàng, đặc biệt tại vùng đã chiếu liều cao.
16. Khuyến cáo đăng ký hình ảnh với dữ liệu kế hoạch xạ trị trước đó và hình ảnh chẩn đoán để xác định thể tích bia; tối thiểu là đăng ký cứng (rigid registration); có thể dùng đăng ký biến dạng (deformable registration) khi có đủ chuyên môn và quy trình đảm bảo chất lượng.
CC: Ý kiến chuyên gia; KC: Không áp dụng; 90,5% (19/21)
17. Đăng ký hình ảnh phải được chuẩn hóa, lặp lại được và có kiểm soát chất lượng tại cơ sở.
CC: Ý kiến chuyên gia; KC: Mạnh; 92,0% (23/25)
18. Không dùng khoảng mở biên GTV-CTV đẳng hướng; ưu tiên không mở biên GTV-CTV hoặc mở rộng theo giải phẫu khi có yếu tố nguy cơ cao (sát cấu trúc quan trọng, nghi lan tràn vi thể).
CC: Ý kiến chuyên gia; KC: Mạnh; 91,7% (22/24)
Lập luận: Tránh chiếu xạ không cần thiết các mô xung quanh đã nhận liều trước đó; khoảng mở biên được cá thể hóa theo vị trí u, kiểu lan tràn vi thể và mức độ gần OAR.
19. Trong tái phát hạch vùng, chỉ xạ trị hạch tổn thương (INRT), không xạ hạch dự phòng.
CC: Ý kiến chuyên gia; KC: Mạnh; 100% (24/24)
Lập luận: Giới hạn thể tích bia ở vị trí bệnh đã biết để giảm độc tính cộng dồn.
20. Khoảng mở biên CTV-PTV (hoặc GTV/ITV-PTV) dựa trên độ chính xác toàn chuỗi (end-to-end accuracy) của kỹ thuật tại cơ sở, giảm thiểu mọi sai số hình học và không vượt quá 5 mm.
CC: Ý kiến chuyên gia; KC: Mạnh; 100% (25/25)
Lập luận: Hạn chế liều cộng dồn và nguy cơ biến cố bất lợi nặng; khoảng mở biên phản ánh khả năng cố định và hình ảnh hướng dẫn của cơ sở.
21. Tùy vị trí giải phẫu của thể tích bia, cần vẽ và đánh giá các OAR: phổi, thực quản, cây phế quản gần, khí quản, thành ngực, tủy sống, đám rối cánh tay, dạ dày, ruột, tim và mạch máu lớn.
CC: Ý kiến chuyên gia; KC: Mạnh; 100% (25/25)
KQ4 – LIỀU VÀ PHÂN LIỀU KHUYẾN CÁO
22. U ngoại vi ≤ 5 cm: SBRT là kỹ thuật được khuyến cáo với liều – phân liều đạt BED10 ≥ 100 Gy (áp dụng cho cả tái xạ trị típ I và II). U trung tâm: SBRT cần đánh giá kỹ liều/phân liều trước đó, khoảng cách điều trị, dung nạp trước đó và giới hạn liều cộng dồn.
CC: Trung bình; KC: Có điều kiện; 91,7% (22/24)
Lập luận: Tái xạ trị cần đạt liều sinh học đủ cao để kiểm soát bệnh bền vững và tránh triệu chứng do tiến triển tại chỗ; ngưỡng BED10 ≥ 100 Gy được suy rộng từ dữ liệu SBRT nguyên phát.
24. U không phù hợp SBRT: xạ trị phân liều 60 Gy/30 phân liều hoặc 55 Gy/20 phân liều là chấp nhận được nếu đáp ứng giới hạn liều cộng dồn.
CC: Thấp; KC: Không áp dụng; 88,0% (22/25)
23. Có thể cân nhắc phác đồ phân liều khác khi phác đồ chuẩn không phù hợp (66 Gy/33 phân liều, 60 Gy/15 phân liều, 2 lần/ngày, xạ trị tăng tốc tăng số phân liều liên tục – CHART), với điều kiện tuân thủ giới hạn liều cộng dồn OAR.
CC: Thấp; KC: Không áp dụng; 91,7% (22/24)
Lập luận: Phác đồ 60 Gy/15 phân liều (BED10 84 Gy) có liều/phân liều cao nên cần đánh giá giới hạn liều cộng dồn đặc biệt kỹ. Bằng chứng so sánh chưa đủ để chọn một phác đồ thay thế ưu tiên.
25. Khi liều triệt căn sẽ vượt giới hạn liều cộng dồn của OAR quan trọng, có thể chấp nhận giảm liều một phần PTV để tôn trọng giới hạn liều đến OAR.
CC: Ý kiến chuyên gia; KC: Có điều kiện; 84,0% (21/25)
Lập luận: Đây là quyết định lâm sàng cân bằng giữa nguy cơ tiến triển u và độc tính. Giảm liều gần OAR (thực quản, đám rối cánh tay, cây phế quản gần, khí quản, tủy sống, dạ dày, mạch máu lớn, tim) tạo gradient liều trong thể tích bia, ảnh hưởng đến kết quả chưa rõ. Tổng quan gần đây cho thấy liều tái xạ trị càng cao, tỷ lệ sống còn 2 năm càng cao; liều mục tiêu tối thiểu đề xuất ≥ 50 Gy EQD2.
Nhìn chung, khi chưa có bằng chứng lâm sàng vững chắc, liều kê và phân liều được cá thể hóa theo kích thước, vị trí u, phân bố liều trước đó, khoảng cách từ lần xạ trị trước và yếu tố bệnh nhân.
KQ5 – PHƯƠNG PHÁP LẬP KẾ HOẠCH VÀ THỰC HIỆN ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu là đạt độ bao phủ bia đầy đủ trong khi giảm tối thiểu liều cộng dồn tới mô lành đã chiếu xạ; kỹ thuật cần ưu tiên độ chính xác hình học và tính lặp lại. Cần rà soát tư thế, cố định của lần xạ trị trước: tái lập tư thế cũ để đánh giá liều cộng dồn chính xác, đồng thời tối đa hóa việc đẩy OAR đã chiếu xạ ra khỏi vùng liều cao.
26. Dùng kỹ thuật lập kế hoạch đồng dạng cao (SBRT, VMAT hoặc IMRT trường cố định) để tối ưu bảo vệ OAR.
CC: Ý kiến chuyên gia; KC: Mạnh; 96,0% (24/25)
27. Rà soát kế hoạch cuối cùng trong bối cảnh độ không chắc chắn khi phát tia để xác định ưu tiên khi khớp hình ảnh; thông báo cho nhóm thực hiện điều trị các OAR quan trọng nằm sát vùng gradient liều cao.
CC: Ý kiến chuyên gia; KC: Mạnh; 80,0% (20/25)
28. Dùng thuật toán tính liều Type B hoặc Type C (convolution–superposition, Monte Carlo) khi lập kế hoạch vùng phổi.
CC: Trung bình; KC: Mạnh; 88,0% (22/25)
29. Bằng chứng hạn chế cho thấy có thể cân nhắc bố trí chùm tia đi qua vùng phổi đã chiếu xạ khi khả thi về kỹ thuật; lợi ích và an toàn cần nghiên cứu thêm.
CC: Ý kiến chuyên gia; KC: Mạnh; 92,0% (23/25)
Lập luận: Chưa rõ chức năng và nguy cơ biến cố của các tiểu thể tích phổi đã chiếu xạ thay đổi thế nào theo liều; chưa đủ bằng chứng cho khuyến cáo chắc chắn.
30. Kiểm tra hình ảnh trực tuyến với mọi phân liều. Khi OAR mô mềm quan trọng nằm sát gradient liều cao, dùng hình ảnh thể tích 3D hoặc 4D trực tuyến (CBCT hoặc MRI).
CC: Ý kiến chuyên gia; KC: Mạnh; 84,0% (21/25)
Lập luận: Định vị bia chính xác là điều kiện để áp dụng khoảng mở biên nhỏ một cách an toàn.
31. Theo dõi thay đổi kích thước, vị trí của OAR và thể tích bia, sự xuất hiện xẹp phổi trong suốt liệu trình; lập lại kế hoạch thích ứng (trực tuyến hoặc ngoại tuyến) khi cần.
CC: Ý kiến chuyên gia; KC: Mạnh; 96,0% (24/25)
32. Xạ trị hạt (proton) có thể được sử dụng chọn lọc trong một số trường hợp, khi có cơ sở cho rằng ưu thế về phân bố liều sẽ góp phần cải thiện kết cục lâm sàng.
CC: Trung bình; KC: Mạnh; 72,7% (16/22) – CHƯA ĐẠT ĐỒNG THUẬN
Lập luận: Bằng chứng so sánh còn hạn chế; lợi ích lâm sàng dự kiến phải là yếu tố quyết định. Đây là lĩnh vực ưu tiên cho nghiên cứu so sánh.
KQ6 – ĐÁNH GIÁ LIỀU CỘNG DỒN ĐỂ ĐẢM BẢO AN TOÀN
33. Để cộng liều, đăng ký cứng (rigid registration) là bước đầu tiên với dữ liệu xạ trị trước đó. Dùng nhiều đăng ký cứng hoặc đăng ký biến dạng (deformable registration) khi thay đổi giải phẫu quá lớn. Bắt buộc đảm bảo chất lượng đăng ký hình ảnh cho từng bệnh nhân: tối thiểu kiểm tra trực quan lớp chồng ảnh; cân nhắc đánh giá định lượng khi dùng nhiều đăng ký hoặc đăng ký biến dạng, nhất là khi OAR quan trọng sát gradient liều cao.
CC: Ý kiến chuyên gia; KC: Mạnh; 96,0% (24/25)
Bàn luận:
- EQD2 là đại lượng ưu tiên để quy đổi và cộng liều (phổ biến nhất trong y văn, dễ so sánh giữa các nghiên cứu); BED và EUD không được khuyến cáo dùng thường quy.
- Bộ OAR tối thiểu khi đánh giá liều cộng dồn: phổi, tim, thực quản, mạch máu lớn, tủy sống, cây phế quản gần và khí quản, đám rối cánh tay; thêm dạ dày, ruột khi liên quan.
- OAR nằm ở vùng liều thấp hoặc gradient thoải trong lần xạ trị trước, hoặc ở xa bia mới: có thể dùng liều tối đa đã báo cáo làm ước tính thận trọng, không cần đăng ký. Mọi trường hợp đều phải ghi nhận phương pháp cộng liều.
- Hai chiến lược được chấp nhận (chưa có bằng chứng ưu thế): (1) dùng giới hạn liều như xạ trị lần đầu, có tính phần liều đã nhận trước đó; (2) dùng giới hạn liều cộng dồn dựa trên tổng phân bố liều của các đợt điều trị.
- Hồi phục mô lành sau chiếu xạ còn chưa rõ, khác nhau giữa các cơ quan, nên các giả định về hồi phục phải được áp dụng thận trọng. Đánh giá liều cộng dồn cần cá thể hóa, bảo thủ và được quyết định trong hội đồng đa chuyên khoa.
KQ7 – PHỐI HỢP TÁI XẠ TRỊ VỚI ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN
Dữ liệu chủ yếu là hồi cứu, quần thể không đồng nhất; chưa có dữ liệu ngẫu nhiên. Các phác đồ phối hợp nhìn chung khả thi với độ an toàn chấp nhận được ở bệnh nhân chọn lọc, nhưng không thể tách riêng đóng góp của tái xạ trị và điều trị toàn thân.
34. Hóa xạ trị đồng thời có thể cải thiện kiểm soát tại chỗ và sống còn nhưng tăng nguy cơ độc tính nặng, đặc biệt viêm thực quản. Nên cân nhắc chủ yếu ở bệnh nhân tái phát hạch tại vùng, cá thể hóa theo thể trạng, đáp ứng điều trị trước đó và khả năng dung nạp.
CC: Trung bình; KC: Có điều kiện; 95,8% (23/24)
35. Dữ liệu về an toàn và hiệu quả khi phối hợp liệu pháp miễn dịch với tái xạ trị vùng ngực còn hạn chế; cần thận trọng, ưu tiên trong thử nghiệm lâm sàng và nên phối hợp tuần tự.
CC: Ý kiến chuyên gia; KC: Có điều kiện; 80,0% (20/25)
Lập luận: Một thử nghiệm tiến cứu một nhánh và một nghiên cứu hồi cứu lớn (đa số bệnh nhân chưa dùng miễn dịch) ghi nhận độc tính nặng và tử vong ở tỷ lệ đáng kể: 9% (2/22) và 7% (9/130). Phù hợp với PACIFIC-2 và SWOG/NRG S1914: thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch kết hợp đồng thời với xạ trị ngực không cải thiện kết quả và có thể tăng độc tính.
36. Dùng lại thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch sau durvalumab củng cố chưa có bằng chứng và chỉ định được phê duyệt; cần đánh giá lợi ích – nguy cơ cá thể (dung nạp trước đó, khoảng cách điều trị, lợi ích dự kiến, PD-L1), có sự tham gia của ung thư nội khoa và hội đồng đa chuyên khoa.
CC: Ý kiến chuyên gia; KC: Có điều kiện; 90,0% (18/20)
37. Với điều trị đích, quyết định cần cá thể hóa theo lợi ích điều trị đích, nguy cơ tương tác, yếu tố bệnh nhân và thời điểm điều trị; ưu tiên trong thử nghiệm lâm sàng hoặc hội chẩn đa chuyên khoa toàn diện.
CC: Thấp; KC: Có điều kiện; 76,2% (16/21) – CHƯA ĐẠT ĐỒNG THUẬN
Lập luận: Chưa có dữ liệu riêng cho tái xạ trị. Ở xạ trị lần đầu, osimertinib kết hợp xạ trị ngực làm tăng nguy cơ viêm phổi do xạ, kể cả thể nặng; nguy cơ có thể cao hơn khi tái xạ trị do liều cộng dồn tại phổi và dự trữ phổi giảm.
38. Khuyến cáo xét nghiệm sinh học phân tử và PD-L1 cho bệnh tái phát khi kết quả có thể thay đổi lựa chọn điều trị và thời gian cho phép. Khi có đột biến phù hợp với điều trị đích, quyết định qua hội chẩn đa chuyên khoa (tỷ lệ đáp ứng thuốc đích so với độc tính chồng lấp với tái xạ trị).
CC: Trung bình; KC: Có điều kiện; 85,0% (17/20)
KQ8 – LỊCH THEO DÕI VÀ NỘI DUNG ĐÁNH GIÁ
39. Tái xạ trị liều cao có thể tăng nguy cơ độc tính nặng, thậm chí tử vong; khuyến cáo theo dõi định kỳ bởi bác sĩ xạ trị hoặc bác sĩ chuyên ngành ung thư.
CC: Trung bình; KC: Mạnh; 96,0% (24/25)
Lập luận: Đảm bảo phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng liên quan điều trị.
40. Khám lâm sàng sớm 4–6 tuần sau điều trị cho mọi bệnh nhân để đánh giá độc tính cấp, chăm sóc hỗ trợ và lập kế hoạch theo dõi.
CC: Ý kiến chuyên gia; KC: Mạnh; 92,0% (23/25)
41. CT ngực mỗi 3–4 tháng trong 2 năm đầu, sau đó mỗi 6 tháng đến 5 năm ở bệnh nhân còn khả năng điều trị tiếp nếu tiến triển. Tần suất chụp hình ảnh ổ bụng theo quy trình tại cơ sở.
CC: Ý kiến chuyên gia; KC: Mạnh; 95,7% (22/23)
Lập luận: Phạm vi chụp hình ảnh gây nhiều tranh luận do khác biệt quy trình và cơ chế chi trả giữa các hệ thống y tế, nên đồng thuận chỉ giới hạn ở lồng ngực; chụp rộng hơn do nhóm lâm sàng tại chỗ quyết định.
42. Nghi ngờ tái phát trên hình ảnh theo dõi → hội chẩn đa chuyên khoa; có thể chụp thêm FDG-PET/CT trước hoặc sau hội chẩn; ưu tiên chẩn đoán mô bệnh học để phân biệt với thay đổi sau xạ.
CC: Ý kiến chuyên gia; KC: Mạnh; 83,3% (20/24)
Lập luận: Cần cân nhắc và trao đổi với bệnh nhân về nguy cơ biến chứng sinh thiết tại vùng đã chiếu xạ.
ĐIỂM THỰC HÀNH CỐT LÕI
- Chọn bệnh nhân: ECOG 0–1, kỳ vọng sống ≥ 6 tháng, khoảng cách ≥ 6 tháng từ lần xạ trị trước, không di căn lan tràn; hết sức thận trọng với bệnh phổi kẽ và độc tính độ ≥ 3 trước đó; luôn thông qua hội đồng đa chuyên khoa.
- Đánh giá trước điều trị: FDG-PET/CT + CT ngực có cản quang + MRI sọ não; ưu tiên xác nhận mô bệnh học.
- Xác định thể tích bia: không xạ hạch dự phòng, không dùng khoảng mở biên GTV-CTV đẳng hướng, khoảng mở biên CTV-PTV ≤ 5 mm.
- Liều: SBRT BED10 ≥ 100 Gy cho u ngoại vi ≤ 5 cm; 60 Gy/30 phân liều hoặc 55 Gy/20 phân liều khi không SBRT; mục tiêu ≥ 50 Gy EQD2; chấp nhận giảm liều một phần PTV khi vượt giới hạn OAR.
- Kỹ thuật: các kỹ thuật đồng dạng cao có hình ảnh hướng dẫn; kiểm tra hình ảnh trực tuyến với mọi phân liều; lập lại kế hoạch thích ứng khi cần; cộng liều bằng EQD2 có đảm bảo chất lượng đăng ký hình ảnh.
- Điều trị toàn thân: hóa trị đồng thời cân nhắc cho tái phát hạch; liệu pháp miễn dịch nên phối hợp tuần tự; điều trị đích cần cá thể hóa.
- Theo dõi: khám sau 4–6 tuần; CT ngực mỗi 3–4 tháng trong 2 năm, sau đó mỗi 6 tháng đến 5 năm.
