Olivier Cravéreau a, ⁎ , Vincent Bourbonne b, c, Loïg Vaugier d, François Lucia b, c, Florence Le Tinier e, Jacques Cadranel f, Boris Duchemann g, Paul Habert h, Nicolas Martz a, William Gehin a, Marie Bruand a, Anaïs Stefani a, Johann Marcel a, Ida Trampetti a, Christelle Clément-Duchêne i, Delphine Lerouge j, Adrien Laville k, Kim Cao l, Nicolas Pourel m, Audrey Zaccariotto n, Aurélie Bellière-Calendry o, François Thillays d, Ronan Tanguy p, Delphine Antoni q, Nicolas Girard r, s, Étienne Martin t, Benoît Godbert u, Assaad Nakad v, Gautier Treffel w, Michaël Massin x, Vivien Charzat y, Sébastien Thureau z, Ariane Lapierre aa, Jean-Christophe Faivre a
Thông tin các tác giả
a Department of Radiation Oncology, Institut de cancérologie de Lorraine, Vandœuvre-lès-Nancy, France b Radiation Oncology Department, CHU de Brest, Brest, France
c LaTim, Inserm, UMR 1101, université de Bretagne Occidentale, Brest, France
d Department of Radiation Oncology, Institut de cancérologie de l’Ouest, Saint-Herblain, France
e Academic Department of Radiation Oncology and Brachytherapy, centre Oscar-Lambret, Lille, France
f Department of Pneumology, hôpital Tenon, Institut universitaire de cancérologie, Sorbonne Université, AP–HP, Paris, France
g Medical Oncology Department, hôpital Avicenne, Bobigny, France
h Department of Radiology, Aix-Marseille Université, Assistance Publique–Hôpitaux de Marseille, Marseille, France
i Oncology Department, Institut de cancérologie de Lorraine, Vandœuvre-lès-Nancy, France
j Radiotherapy Department, centre François-Baclesse, Caen, France
k Radiation Oncology Department, centre hospitalier universitaire d’Amiens-Picardie, 30, avenue de la Croix-Jourdain, 80054 Amiens, France
l Department of Radiation Oncology, institut Curie, Paris, France
m Radiation Oncology, institut Sainte-Catherine, Avignon, France
n Department of Radiation Oncology, Assistance publique–hôpitaux de Marseille, Marseille, France
o Department of Radiotherapy, centre Jean-Perrin, Clermont-Ferrand, France
p Department of Radiotherapy, centre Léon-Bérard, Lyon, France
q Department of Radiotherapy, ICANS, Institut de cancérologie de Strasbourg, Strasbourg, France
r Institut du thorax Curie-Montsouris, institut Curie, Paris, France
s Paris-Saclay Campus, université de Versailles-Saint-Quentin, Versailles, France
t Department of Radiotherapy, centre Georges-François-Leclerc, Dijon, France
u Department of Pneumology, hôpital privé de Metz, Metz, France
v Department of Pulmonology, centre hospitalier Bar-le-Duc-Fains-Véel, Bar-le-Duc, France
w Department of Pulmonology, centre hospitalier universitaire de Nancy, Nancy, France
x Department of Cardiology, centre hospitalier universitaire de Nancy, Nancy, France
y Agence COMM Santé, Talence, France
z Department of Radiation Oncology and Nuclear Medicine, centre Henri-Becquerel, QuantIF Litis, Rouen, France
aa Department of Radiotherapy-Oncology, hôpital Lyon Sud, 165, chemin du Grand-Revoyet, 69495 Pierre-Bénite, France
Định nghĩa
Các tác dụng phụ hay độc tính trên hệ hô hấp của xạ trị đặc trưng bởi những tổn thương của nhu mô phổi, màng phổi hay cây khí phế quản sau phơi nhiễm với bức xạ ion hoá. Có hai nhóm độc tính chính phụ thuộc lẫn nhau, có thể phân định rõ ràng theo thời gian:
– Độc tính hô hấp cấp, bao gồm bệnh phổi do tia xạ, viêm màng phổi, viêm khí quản và viêm phế quản, thường xuất hiện trong vòng 6 tháng sau xạ trị.
– Thể mạn tính và muộn, xuất hiện ít nhất 6 tháng sau khi kết thúc xạ trị, với tình trạng xơ hoá do tia xạ, một bệnh lý sẹo hoá có thể làm suy giảm chức năng phổi. Các thể mạn tính này có thể phát triển ở những bệnh nhân không trải qua giai đoạn cấp tính, mặc dù xơ hoá có thể được xem là giai đoạn cuối cùng của một quá trình bệnh sinh liên tục.
Một số dạng đặc biệt của tác dụng phụ hô hấp do xạ trị cũng tồn tại, đáng chú ý là viêm phổi tổ chức hóa (Trước đây gọi là viêm tiểu phế quản tắc nghẽn kèm viêm phổi tổ chức hóa) và viêm phổi do hiện tượng gợi nhớ sau xạ trị. Các chủ đề quan tâm khác bao gồm mối liên quan với các phương pháp điều trị toàn thân (Hóa trị, liệu pháp nội tiết, liệu pháp nhắm trúng đích, liệu pháp miễn dịch), các quan tâm đặc biệt đối với xạ trị định vị lập thể thân (SBRT) cho phổi (Liên quan đến bệnh tim kèm theo và các bệnh phổi kẽ có sẵn [ILD]).
Dịch tễ
Khoảng 10 đến 20 % bệnh nhân phải chịu đựng các tác dụng phụ trên đường hô hấp liên quan đến xạ trị với các mức độ khác nhau. Tần suất ước tính của các tác dụng phụ trên đường hô hấp do xạ trị thay đổi đáng chú ý giữa các nghiên cứu, tuỳ theo vùng điều trị, phân độ và hình thái tác dụng phụ, cũng như kỹ thuật xạ trị được sử dụng.
Yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ của tác dụng phụ trên hệ hô hấp do xạ trị liên quan đến kế hoạch tính liều, đặc điểm của khối u và người bệnh, có thể ảnh hưởng đến mức độ trầm trọng và lan rộng của các tổn thương phổi. Các yếu tố nguy cơ chính đã được kiểm chứng sẽ được trình bày chi tiết dưới đây.
Nội dung chính
Các yếu tố liên quan đến người bệnh
– Bệnh phổi mãn tính trước đó
– Lạm dụng thuốc lá: Tiếp diễn sử dụng thuốc lá trong liệu trình xạ trị hoặc hoá xạ đồng thời ung thư phổi có thể làm xấu hơn kết cục sống còn toàn bộ, do đó, người bệnh cần được tư vấn và hỗ trợ ngừng sử dụng thuốc lá triệt để.
– Bệnh mô liên kết như lupus ban đỏ hệ thống hay xơ cứng bì, làm tăng nhạy cảm với tia xạ, có thể do những tổn thương viêm và tự miễn ở các cơ quan trước khi xạ trị.
– Tiểu đường, yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh phổi do tia xạ, do các tổn thương mạch máu đã tồn tại trước đó ảnh hưởng đến khả năng phục hồi của các tổ chức mô đối với các tổn thương do tia xạ.
– Bệnh tim mạch đồng mắc, đi kèm với nguy cơ gia tăng tác dụng phụ trên hệ hô hấp của xạ trị, sẽ được đề cập trong phần sau.
– Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh: Cải thiện tình trạng dinh dưỡng có thể giúp giảm nguy cơ bệnh phổi do tia xạ.
– Tuổi: Những bệnh nhân trên 70 tuổi thường gặp hơn bệnh phổi do tia xạ độ 2 trở lên do tình trạng sức khoẻ chung suy giảm, các bệnh lý đồng mắc cũng như chức năng phổi kém hơn so với người trẻ.
Các yếu tố liên quan đến khối u
– Bệnh nhân có thể tích khối u lớn thường có thể tích phổi bị chiếu xạ nhiều hơn. Do đó, tỷ lệ thể tích phổi bị chiếu xạ là một yếu tố then chốt. Khối u nằm ở thùy giữa hoặc thùy dưới phổi có liên quan đến nguy cơ bệnh phổi do xạ cao hơn. Điều này là do biên độ chuyển động đáng kể của khối u theo chu kỳ thở đòi hỏi một thể tích phổi chiếu xạ rộng hơn. Xạ trị lại đi kèm với nguy cơ tác dụng phụ hô hấp cao hơn. Các phương pháp điều trị toàn thân kết hợp đồng thời cũng làm tăng nguy cơ tác dụng phụ hô hấp do xạ trị, và sẽ được đề cập trong phần riêng (Mục 3.10).
Các yếu tố liên quan kế hoạch tính liều
Các yếu tố nguy cơ liên quan kế hoạch tính liều được định nghĩa bởi Hội xạ trị Pháp (SFRO), Hội xạ trị ung thư châu Âu (ESTRO) và Hội xạ trị ung thư Hoa Kỳ (ASTRO), và đã có những khuyến cáo cụ thể. Các giới hạn ràng buộc về liều lượng có liên quan đến nguy cơ xuất hiện các tác dụng phụ của xạ trị trên hệ hô hấp, đặc biệt là liều trung bình đến phổi (Phụ thuộc giới tính và tiền sử phẫu thuật cắt thuỳ/hai thuỳ/một bên phổi, và thể tích phổi nhận 20 Gy (V20). Ảnh hưởng của các kỹ thuật xạ trị tiên tiến (IMRT, VMAT, SBRT) là rất đáng kể.
Dự phòng tác dụng phụ của xạ trị trên hệ hô hấp và chuẩn bị trước xạ trị
Chẩn đoán phân biệt
Tác dụng phụ của xạ trị trên hệ hô hấp thường có các biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu.
Các chẩn đoán phân biệt chính:
– Nhiễm trùng phổi (Bao gồm cả nhiễm trùng cơ hội như viêm phổi do Pneumocystis),
– Độc tính hô hấp do hoá trị hoặc liệu pháp miễn dịch,
– Các triệu chứng liên quan đến khối u (Tắc nghẽn, xẹp phổi, ung thư di căn theo đường bạch mạch, tái phát, tiến triển),
– Các triệu chứng hoặc đợt cấp của bệnh lý phổi có sẵn (Ví dụ, bệnh phổi tắc nghẹn mạn tính),
– Thuyên tắc phổi,
– Suy tim, rối loạn nhịp tim và thiếu máu.
Chẩn đoán tác dụng phụ hô hấp do xạ trị chỉ có thể đặt ra sau khi loại trừ các chẩn đoán trên.
Bệnh phổi do tia xạ
Chẩn đoán
Bệnh phổi do tia xạ, bao gồm viêm màng phổi, viêm khí quản và viêm phế quản do tia xạ, thường xuất hiện trong vòng 1–6 tháng sau xạ trị. Các triệu chứng thường gặp nhất là khó thở (từ nhẹ đến nặng, đôi khi có tiếng rít) và ho khan không đờm. Người bệnh cũng có thể có biểu hiện tiến triển tăng nặng thêm của các triệu chứng hô hấp đã có từ trước. Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp bao gồm sốt, đau kiểu màng phổi, tức ngực, mệt mỏi hoặc ho ra máu. Trong một số ít trường hợp, bệnh nhân có thể tiến triển suy hô hấp cấp nặng, và đặc biệt hiếm gặp hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS). Thăm khám lâm sàng có thể không phát hiện bất thường hoặc ghi nhận ran nổ, tiếng cọ màng phổi, hoặc hội chứng ba giảm của tràn dịch màng phổi.
Hình ảnh học
Các thăm dò bổ sung
Thăm dò chức năng hô hấp (Phế dung kế và đo khả năng khuếch tán khí CO) được khuyến cáo khi có thể thực hiện trong giai đoạn cấp, và rất có giá trị trong theo dõi tổn thương phổi sau xạ trị. Kết quả thường cho thấy rối loạn thông khí hạn chế với giảm thể tích và độ giãn nở của phổi, giảm FEV1 và FVC, tăng tỷ số FEV1/FVC, cùng với giảm khả năng khuếch tán khí CO.
Đo khả năng khuếch tán khí CO là thăm dò thiết yếu để phát hiện và theo dõi các thay đổi bất thường ở cơ quan hô hấp sau xạ trị. Các thay đổi này thường phối hợp với bệnh lý phổi nền đã có từ trước. Nội soi phế quản kèm rửa phế nang, nếu chức năng hô hấp cho phép, có thể phát hiện bất thường sinh học không đặc hiệu, như tăng số lượng bạch cầu lympho (chủ yếu CD4+) và bạch cầu. Xét nghiệm này hữu ích trong chẩn đoán phân biệt với ung thư di căn theo đường bạch mạch, nhiễm trùng, chảy máu hoặc quá mẫn do thuốc.
Phân loại
Hệ thống phân loại được sử dụng là Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) phiên bản 5.0, trình bày trong Bảng 1.
| Bảng 1 – Phân loại tác dụng phụ hô hấp của tia xạ theo CTCAE phiên bản 5.0 | ||
| Phân độ | Bệnh phổi cấp tính | Xơ phổi do tia xạ |
| 1 | Không triệu chứng, chỉ có thay đổi trên hình ảnh học | Hình ảnh xơ phổi ít nhất 25% nhu mô phổi, cùng với triệu chứng thiếu Ox |
| 2 | Triệu chứng trung bình, giới hạn các hoạt động sống hàng ngày | Tăng áp lực tuần hoàn phổi Hình ảnh xơ phổi 25 – 50% nhu mô phổi, cùng với triệu chứng +thiếu Oxy |
| 3 | Triệu chứng nặng, không đe doạ sống còn ngay tức thời | Thiếu oxy nặng Suy tim phải Hình ảnh xơ phổi 50 – 75% nhu mô phổi |
| 4 | Đe doạ sống còn tức thời: Suy hô hấp cấp | Đe doạ sống còn tức thời Cần đặt nội khí quản Xơ hoá phổi trên 75% nhu mô phổi cùng với hình ảnh tổ ong lan toả |
| 5 | Tử vong | |
