Hướng dẫn thực hành quản lý viêm da do xạ trị – ESTRO 2025

Bối cảnh và Phương pháp luận

Viêm da do xạ trị (RID – Radiation Induced Dermatitis) là một tác dụng phụ cấp tính thường gặp ở bệnh nhân xạ trị, có thể gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống và thậm chí dẫn đến gián đoạn hoặc điều chỉnh cường độ điều trị, ảnh hưởng đến kết cục lâm sàng. Mục tiêu của tài liệu là tổng hợp các hướng dẫn hiện có và bằng chứng khoa học để đưa ra các khuyến nghị thực tế về đánh giá và quản lý viêm da do xạ trị.

Nhóm biên soạn đa ngành, quốc tế được thành lập dựa trên kinh nghiệm trong lĩnh vực này. Các hướng dẫn, khuyến nghị từ nhiều quốc gia và tổ chức như Ý, Đức, Anh, Pháp, Hiệp hội Điều dưỡng Ung thư (ONS), Hiệp hội Điều dưỡng Ung thư Quốc tế (ISNCC), Hà Lan, và Bỉ đã được thu thập. Cơ sở đồng thuận cho các khuyến nghị này hình thành từ việc tổng hợp các tài liệu đó.

Để đảm bảo nền tảng dựa trên bằng chứng, một nghiên cứu tổng quan tài liệu đã được thực hiện, giới hạn các bằng chứng từ các nghiên cứu tổng quan hệ thống và phân tích gộp các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCT). Tổng cộng 29 bài báo đã được sử dụng cùng với các hướng dẫn quốc gia.

Các khuyến nghị từ các hướng dẫn đã được xem xét, với ngưỡng đồng thuận tối thiểu là 3 hướng dẫn đưa ra cùng một khuyến nghị. Độ mạnh của khuyến nghị được đánh giá theo Hướng dẫn Phương pháp luận Thực hành Lâm sàng của ASTRO, và chất lượng bằng chứng (QoE) được chấm điểm bằng một thang đo đã sửa đổi.

• Mức 1: Dựa trên tổng quan hệ thống hoặc phân tích gộp từ ít nhất 2 nghiên cứu ngẫu nhiên chất lượng tốt.
• Mức 2: Dựa trên ít nhất 2 nghiên cứu so sánh không ngẫu nhiên.
• Mức 3: Dựa trên 1 nghiên cứu so sánh không ngẫu nhiên hoặc nghiên cứu không so sánh.
• Mức 4: Dựa trên ý kiến chuyên gia hoặc không có bằng chứng được tham chiếu rõ ràng trong hướng dẫn tương ứng.

Yếu tố nguy cơ của RID

Một số yếu tố bên trong (Nội tại) và bên ngoài đã được xác định có thể làm tăng nguy cơ người bệnh xuất hiện RID. Mặc dù hiện có ít dữ liệu bằng chứng cho thấy các rối loạn gen di truyền làm tăng nguy cơ RID, một số tình trạng hiếm gặp có thể dẫn đến RID mức độ nặng. Ví dụ, đột biến gen ATM (Ataxia telangiectasia mutated) gây hội chứng thất điều giãn mạch, quá trình sửa chữa DNA bị ức chế dẫn đến những người mang đột biến này trở nên nhạy cảm hơn với bức xạ. Các bệnh lý da tự miễn (Lupus ban đổ và vảy nến) đã có từ trước ở một số bệnh nhân có thể bùng phát và lan rộng ra ngoài vùng da bị chiếu xạ, đòi hỏi xử trí chuyên khoa da liễu. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng, RID không hoàn toàn có thể dự đoán trước dựa trên mức độ nhạy cảm nội tại, và đóng góp của các yếu tố khác cần được xem xét. Ví dụ, các yếu tố như hút thuốc lá, dinh dưỡng kém cũng có thể làm tăng nặng hay kéo dài RID.

Các yếu tố liên quan đến điều trị cũng đã được xác định làm tăng nguy cơ người bệnh gặp phải RID mức độ nặng bao gồm tất cả yếu tố làm tăng liều vật lý hay tương đương sinh học đến bề mặt da, ví dụ như tổng liều cao hơn, liều tăng cường, sử dụng bolus hay thể tích điều trị rộng hơn. Vị trí giải phẫu của vùng điều trị cũng sẽ có tác động đến nguy cơ RID. Với các thể tích bia thường nằm sát bề mặt cơ thể, RID được quan sát phổ biến ở các bệnh nhân xạ trị với ung thư vú, ung thư vùng đầu cổ, hậu môn và âm hộ. Thêm vào đó, tình trạng béo phì tạo nên các nếp gấp của da, có thể sẽ làm tăng liều xạ đến da tại các nếp gấp đi kèm với nguy cơ RID. Các phác đồ phân liều kéo dài trên 4 – 5 tuần sẽ làm chậm trễ quá trình hồi phục RID. Cuối cùng, bên cạnh xạ trị, các điều trị nội khoa ung thư với hoá trị hay liệu pháp nhắm đích làm giảm sự phân chia tế bào hay ức chế sửa chữa DNA cũng có thể làm nặng thêm hay kéo dài tổn thương RID.

Sinh bệnh học của RID

Giải phẫu và sinh lý học của da

Da cấu trúc gồm 3 lớp; bắt đầu từ bề mặt, lớp biểu bì, hạ bì và mô liên kết dưới da. Lớp sâu nhất, mô liên kết dưới da, tạo nên kết nối với các cấu trúc dưới da như cơ, xương, và chứa các mạch máu, bạch huyết, thần kinh và mỡ. Lớp giữa, hạ bì, chứa các nang lông (Phát triển từ lớp thượng bì), các cấu trúc tuyến, mạch máu, tuyến mồ hôi và thần kinh. Mặc dù rất mỏng (30 – 300 μm) và không có bất kỳ mạch máu hay thần kinh, lớp nông nhất – biểu bì, đóng vai trò như lớp bảo vệ và ngăn chặn mất đi độ ẩm của da.

Bên trong lớp biểu bì, lớp tái tạo hay lớp đáy, nơi cư ngụ của các tế bào gốc dự trữ của da. Trong lớp tạo sừng và lớp sừng, các tế bào gốc của tế bào sừng từng bước biệt hoá thành các tế bào sừng. Các tế bào sừng mất dần theo thời gian. Tuỳ theo độ dày của da, một tế bào của lớp biểu bì mất khoảng 12 đến 48 ngày để di chuyển từ lớp tế bào đáy đến bề mặt, khoảng thời gian này được gọi là “transit time”. Hệ quả của “transit time” là lớp thượng bì cần trung bình 30 ngày để đổi mới hoàn toàn. Các phản ứng cấp tính của da với bức xạ bắt đầu từ lớp biểu bì, trong khi đó, các tác dụng muộn liên quan chủ yếu đến những thay đổi tại các cấu trúc mạch máu của lớp hạ bì, thường xuất hiện sau một vài tháng hoặc năm sau khi kết thúc xạ trị. Những thay đổi sắc tố da có tương quan với các phản ứng cấp tính, tăng hay giảm sắc tố có thể hồi phục dần theo thời gian, trong khi đó, giãn mạch dưới da sẽ kéo dài dai dẳng. Các biến cố mạn tính liên quan đến da bao gồm xơ cứng da do bức xạ, một tình trạng viêm hiếm gặp gây ra bởi sự lắng đọng bất thường collagen. Phát sinh ung thư sau xạ trị cũng có thể là hệ quả của tổn thương mạch máu của hạ bì, dù vậy, với trường hợp của ung thư biểu mô vảy, quá trình này có thể kéo dài đến 20 năm.

Sinh học bức xạ của RID

Một số nghiên cứu đã khảo sát hiệu ứng của xạ trị phân liều trên da người trong xạ trị ngoài ung thư vú và ung thư tuyến tiền liệt. Dữ liệu ghi nhận được cho thấy những phản ứng sớm tại da không phải là kết quả của hiện tượng chết tế bào số lượng lớn (Massive cell death) ở biểu bì, mà là hậu quả của mất tế bào theo sinh lý liên tục của lớp sừng mà không có sự thay thế từ lớp tế bào đáy khi chu kỳ tế bào bị đình trệ do tác dụng của bức xạ. Khi thực hiện phân bào, các tế bào gốc trở nên dễ bị tổn thương bởi bức xạ. Những nghiên cứu này cũng chỉ ra sự khác biệt về khả năng sửa chữa tổn thương giãn mạch (Muộn) so với đỏ da và bong vảy khô. Các biến đổi này có thể gắn liền với sự điều chỉnh miễn dịch và các con đường tín hiệu chu kỳ tế bào liên quan đến quá trình thoái hoá.

Cùng với mất các tế bào biểu mô, đáp ứng viêm tiến triển trong da có thể gây đau, sưng nề và đỏ da. “Đỏ da” biểu hiện thay đổi giữa các tông màu da khác nhau và có thể bị bỏ qua. Hiệp hội Da liễu Anh nhận định rằng đỏ da có thể dễ dàng bị bỏ sót trên nền da nâu và đen khi sự thay đổi màu da có thể biểu hiện bởi vùng da trở nên tối màu hơn vùng xung quanh. Với một số người da nâu và đen, những thay đổi ở da có thể biểu hiện bởi sự đổi màu da sang hồng, đỏ, màu hạt dẻ, vàng, xám hoặc tím. Vì vậy, biết được tông màu da ban đầu của người bệnh là một yếu tố quan trọng.

Cùng với thời gian và/hoặc liều xạ trị đến da tăng dần, mất hoàn toàn lớp sừng có thể xảy ra, kết quả là bong vảy ướt. Biểu bì được tái tạo thông qua sự tăng sinh của các tế bào từ nguồn tế bào gốc. Các tế bào gốc thực sự được tìm thấy tại đoạn phình của nang lông. Từ đây, các tế bào gốc di chuyển đến rễ của nang lông, hoặc đến biểu bì (Hình 1a). Khi tổn thương bong vảy ướt bắt đầu hồi phục, da tái tạo từ các nang lông với các “đảo” nhỏ da mới mở rộng và kết nối với nhau (Hình 1b). Trong điều kiện mất cân bằng của các cytokine “tiền viêm” và “tiền xơ hoá”, RID mạn tính có thể biểu hiện. Tình trạng không thể đảo nghịch này được đặc trưng với sự thay đổi cấu trúc mạch máu, sắc tố và mô xơ.

Như Bennado cùng cộng sự đã trình bày chi tiết, các biến cố mạn tính hiếm gặp cũng có thể có liên hệ với RID. Chỉ xuất hiện với tần suất xấp xỉ 6% ở các bệnh nhân từng được xạ trị trong quá khứ, tái hiện viêm da do xạ trị (Radiation Recall) là một hiện tượng chưa được hiểu biết tường tận. Khi cơ chế bệnh sinh vẫn còn là ẩn số, có một giả thuyết rằng bức xạ gây ra những biến đổi ở các tế bào gốc, cùng với tổn thương DNA và stress oxy hoá được xem là đã kích hoạt một đáp ứng viêm cấp tại vùng da được chiếu xạ ban đầu khi một tác nhân thuốc được chỉ định hàng tháng hay hàng năm sau xạ trị. Biểu hiện lâm sàng của tái hiện viêm da do xạ trị tương đồng với RID cấp, có thể bao gồm bong vảy và ngứa.

Phân độ RID

Trong nhiều năm, một số hệ thống phân độ khác nhau đã được phát triển nhằm ứng dụng trong đánh giá viêm da do xạ trị, phản ảnh các mức độ tổn thương mô thành, cả trường hợp cấp tính và mạn tính. Mặc cho các nỗ lực quốc tế trong việc chuẩn hoá trên tất cả các chuyên ngành Ung thư, nhiều hệ thống phân độ vẫn song song được ứng dụng trên thực hành lâm sàng.

Tiêu chí thuật ngữ chung cho các biến cố bất lợi (CTCAE), phiên bản hiện tại (Thứ 5 năm 2017) bao quát cả các tác động cấp tính và mạn tính của điều trị. Trong các phân độ, đặc biệt với độ 2 và 3, ảnh hưởng lên “các hoạt sống sống thường ngày” (Activites of daily living – ADL) cũng được xem xét, phản ảnh chất lượng cuộc sống của người bệnh.

Một hệ thống thay thế khác của EORTC/RTOG, được sử dụng trong các hướng dẫn thực hành của Italia và Vương quốc Anh. Mặc dù chỉ khu trú vào các độc tính cấp, hệ thống này đã cho thấy có tỷ lệ cao sự khác biệt giữa các nhà lâm sàng khi so sánh với các hệ thống khác. Bảng dưới đây trình bày và so sánh các hệ thống phân độ phổ biến cho viêm da do xạ trị:

Các khuyến cáo về quản lý RID

Đánh giá trước điều trị và dự phòng chung (Cấp độ 0)

Đánh giá da ban đầu: Ghi nhận tình trạng da ban đầu, bao gồm bất kỳ tình trạng da liễu nào trong vùng chiếu xạ dự kiến.

• Khuyến khích người bệnh tự đánh giá, theo dõi các biến đổi tại da vùng. Các hệ thống phân độ như Tháng đánh giá phản ứng da do xạ trị – Radiation Induced Skin Reaction Assessment Scale (RISRAS) và công cụ đánh giá độc tính da – Skin Toxicity Assessment Tool (STAT) kết hợp cả đánh giá của bác sĩ lâm sàng và báo cáo của bệnh nhân, nắm bắt cả khía cạnh khách quan và chủ quan. Chỉ số chất lượng sống Da liễu – Dermatology Life Quality Index (DLQI) và Skindex-16 cũng là các công cụ khác được đề cập để đo lường tác động của bệnh da lên chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

• Khuyến khích phân tầng các yếu tố nguy cơ nội tại và bên ngoài để xác định bệnh nhân có nguy cơ cao phát triển RID nghiêm trọng.

Chất lượng bằng chứng (QoE): Mức 4; Độ mạnh của khuyến nghị: Có điều kiện.

Cung cấp thông tin: Cung cấp thông tin dựa trên bằng chứng cho bệnh nhân và nhân viên y tế chăm sóc về cách đánh giá và quản lý RID một cách thích hợp.

QoE: Mức 4; Độ mạnh của khuyến nghị: Mạnh.

Sử dụng kem dưỡng ẩm cơ bản: Khuyến khích sử dụng từ trước khi điều trị để giúp da trong vùng chiếu xạ chuẩn bị cho xạ trị.

QoE: Mức 4; Độ mạnh của khuyến nghị: Mạnh.

Giữ vệ sinh tốt: Đảm bảo vệ sinh da hàng ngày bằng cách rửa sạch, ưu tiên nước ấm và lau, thấm khô nhẹ nhàng da vùng điều trị.

QoE: Mức 1; Độ mạnh của khuyến nghị: Mạnh.

Nên sử dụng xà phòng dịu nhẹ, không mùi, có độ pH trung tính.

Sử dụng chất khử mùi: Được phép trừ khi da bị tổn thương. Các bằng chứng gần đây cho thấy việc sử dụng chất khử mùi không ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng của RID.

QoE: Mức 1; Độ mạnh của khuyến nghị: Mạnh.

Tránh kích ứng da: Do ma sát và mài mòn trong vùng điều trị bằng cách mặc quần áo rộng rãi (ưu tiên cotton, lanh hoặc lụa), tránh chà xát quá mức, chấn thương, đồ trang sức hoặc chất kết dính.

QoE: Mức 2-3; Độ mạnh của khuyến nghị: Mạnh.

Bảo vệ da khỏi ánh nắng mặt trời: Che chắn vùng da (được chiếu xạ) khỏi ánh nắng mặt trời. Sau khi kết thúc điều trị, khuyến nghị sử dụng kem chống nắng SPF cao (SPF50) hoặc kem chống nắng.

QoE: Mức 2; Độ mạnh của khuyến nghị: Mạnh.

Thoa kem dưỡng ẩm/lotion: Để cấp ẩm cho vùng da được chiếu xạ. Kem/lotion có thể được thoa trực tiếp/ngay trước khi điều trị.

QoE: Mức 3; Độ mạnh của khuyến nghị: Mạnh.

Cạo lông: Có thể cạo bằng dao cạo điện hoặc dao cạo ướt miễn là da còn nguyên vẹn.

QoE: Mức 4; Độ mạnh của khuyến nghị: Có điều kiện.

Liệu pháp quang sinh học (Photo-biomodulation) hoặc liệu pháp laser mức thấp (LLT): Có thể được sử dụng để ngăn ngừa các cấp độ RID cao hơn.

QoE: Mức 2; Độ mạnh của khuyến nghị: Có điều kiện. MASCC khuyến nghị sử dụng LLT cho bệnh nhân ung thư vú do có kết quả đầy hứa hẹn.

Kem corticoid hoặc steroid bôi tại chỗ: Có thể được xem xét (chỉ khi da chưa bị tổn thương).

QoE: Mức 1; Độ mạnh của khuyến nghị: Mạnh.

Màng chắn hoặc băng dán (bán thấm): Màng polyurethane hoặc polyurethane gốc silicone (Mepitel Film và Hydrofilm) có thể được xem xét sử dụng cho các trường hợp nguy cơ RID cao.

QoE: Mức 1; Độ mạnh của khuyến nghị: Có điều kiện.

Quản lý RID Cấp độ 1

• Tiếp tục các biện pháp quản lý/dự phòng chung.
• Kem corticoid hoặc steroid bôi tại chỗ: Có thể được xem xét (chỉ khi da chưa bị tổn thương – có trợt loét). QoE: Mức 2; Độ mạnh của khuyến nghị: Mạnh.
• Để giảm ngứa (pruritus), có thể xem xét các biện pháp làm mát như chườm ẩm.
• Kem chứa axit hyaluronic nhằm đẩy nhanh quá trình lành da được đề cập trong một số hướng dẫn nhưng không được MASCC khuyến nghị do bằng chứng chưa đầy đủ.

Quản lý RID Cấp độ 2

• Tiếp tục các biện pháp quản lý như cấp độ 1 với các bổ sung sau:
  • Lựa chọn 1: Dán băng silicone mềm tự dính lên vùng da được chiếu xạ, giúp giảm ma sát, đặc biệt hữu ích ở các vùng da đang trong giai đoạn đầu bong tróc.
    • QoE: Mức 1; Độ mạnh của khuyến nghị: Mạnh.
  • Lựa chọn 2: Tiếp tục sử dụng kem dưỡng ẩm hoặc sử dụng hydrogel kết hợp với băng dán mềm có khả năng thấm hút trên vùng da hở và cố định bằng băng gạc.
    • QoE: Mức 3; Độ mạnh của khuyến nghị: Mạnh.
• Phòng ngừa và nhận biết nhiễm trùng: Cần đặc biệt chú ý ngăn ngừa bội nhiễm tại vùng da tổn thương do xạ trị. Khi có bất kỳ dấu hiệu hay nguy cơ nhiễm trùng (Ví dụ: Hạ bạch cầu do hoá trị…), liệu pháp kháng sinh được xem xét chỉ định.
  • QoE: Mức 4; Độ mạnh của khuyến nghị: Mạnh.
• Kiểm soát đau.
  • QoE: Mức 4; Độ mạnh của khuyến nghị: Mạnh.
• Đảm bảo vệ sinh da vùng xạ.
  • QoE: Mức 4; Độ mạnh của khuyến nghị: Mạnh.

Quản lý RID Cấp độ 3

• Dán băng silicone mềm hoặc các loại băng phù hợp khác lên vùng da bị tổn thương, cố định bằng băng gạc mềm.
  • QoE: Mức 1; Độ mạnh của khuyến nghị: Mạnh.
• Quản lý dịch tiết: Bằng băng dán thấm hút (Tấm Hydrogel, hydrocolloid hoặc băng dán hydro-active). Có thể sử dụng kem gốc nước hoặc hydrogel kết hợp với băng dán mềm có khả năng thấm hút cho các tổn thương bong vảy ướt, đặc biệt hữu ích ở các nếp gấp – rãnh da.
  • QoE: Mức 4; Độ mạnh của khuyến nghị: Mạnh.
• Phòng ngừa và nhận biết nhiễm trùng: Cần đặc biệt chú ý ngăn ngừa bội nhiễm tại vùng da tổn thương do xạ trị. Khi có bất kỳ dấu hiệu hay nguy cơ nhiễm trùng (Ví dụ: Hạ bạch cầu do hoá trị…), liệu pháp kháng sinh được xem xét chỉ định, đồng thời, xem xét việc nuôi cấy dịch vết thương để xác định tác nhân gây nhiễm trùng.
  • QoE: Mức 4; Độ mạnh của khuyến nghị: Mạnh.
• Kiểm soát đau.
  • QoE: Mức 4; Độ mạnh của khuyến nghị: Mạnh.
• Giám sát đa chuyên khoa: Bao gồm Bác sĩ Xạ trị Ung thư, Bác sĩ Nội khoa Ung thư, Bác sĩ Da liễu, bác sĩ phẫu thuật tạo hình và/hoặc chuyên gia chăm sóc vết thương.
  • QoE: Mức 4; Độ mạnh của khuyến nghị: Mạnh.

Lưu ý quan trọng khi sử dụng màng chắn và băng dán:

• Sự đa dạng của băng dán: Có nhiều loại băng dán khác nhau trong thực hành lâm sàng, nhưng có ít bằng chứng để hỗ trợ việc lựa chọn một loại băng dán cụ thể.

• Độ nhạy cảm của bệnh nhân: Nhân viên y tế cần lưu ý đến độ nhạy cảm của bệnh nhân với các vật liệu dính có thể gây ra phản ứng viêm da. Để ngăn ngừa phản ứng bất lợi tiềm ẩn, khuyến nghị xác nhận tình trạng dị ứng của bệnh nhân, có thể thông qua kiểm tra thử nghiệm tại chỗ trước khi sử dụng.

• Tháo băng dán trước khi điều trị: Các loại băng dán và băng gạc được cố định bằng vật liệu mềm và không dính nên được tháo ra trước khi điều trị.

• Có thể giữ lại trong quá trình điều trị: Tuy nhiên, màng siêu mỏng hoặc băng dán bán thấm có thể được giữ lại trong các buổi điều trị.

Quản lý RID Cấp độ 4

• Cần xem xét can thiệp phẫu thuật.
  • QoE: Mức 4; Độ mạnh của khuyến nghị: Mạnh.
• Cần xem xét gián đoạn hoặc ngừng điều trị (Điều trị nội khoa và xạ trị).
  • QoE: Mức 4; Độ mạnh của khuyến nghị: Mạnh.
• Cũng cần được quản lý bởi một nhóm đa ngành như cấp độ 3.

Truyền thông và giáo dục người bệnh

Nhiều hướng dẫn nhấn mạnh tầm quan trọng của việc truyền thông rõ ràng và hướng dẫn bằng văn bản cho bệnh nhân về chăm sóc da trong quá trình xạ trị, cũng như lời khuyên về các biện pháp phòng ngừa chung. Điều này khuyến khích bệnh nhân chủ động trong việc quản lý chăm sóc da của mình, phối hợp chặt chẽ với nhóm xạ trị.

• Bệnh nhân được khuyến khích tự theo dõi các thay đổi da trong quá trình điều trị và thảo luận với nhóm xạ trị khi chúng xuất hiện.
• MASCC (2013) nhấn mạnh tầm quan trọng của việc cung cấp lời khuyên thực tế, đã được xác nhận cho bệnh nhân bằng ngôn ngữ đơn giản, bao gồm các sản phẩm, nhãn hiệu cụ thể để mua, hình ảnh thích hợp và làm nổi bật các hành vi cần tránh.
• Cần thông báo cho bệnh nhân rằng các phản ứng da có thể trở nên tồi tệ hơn từ 10-14 ngày sau khi kết thúc xạ trị.
• Người bệnh cần được cung cấp thông tin về các nguy cơ tác dụng phụ cấp tính, mạn tính trên da liên quan đến liệu trình xạ trị.
• Cần cung cấp cho bệnh nhân các ví dụ cụ thể về thời điểm họ nên liên hệ với bác sĩ về RID.

Xem bản hướng dẫn gốc.