Tổng quan
Ung thư đường mật rốn gan (hay ung thư đường mật vùng rốn gan, hilar cholangiocarcinoma) là một trong những ung thư đường mật ngoại gan phức tạp nhất, chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại cholangiocarcinomapmc.ncbi.nlm.nih.gov. Bệnh thường được chẩn đoán muộn do triệu chứng không đặc hiệu, dẫn đến tỷ lệ phẫu thuật triệt căn thấp và tiên lượng kém. Phẫu thuật cắt bỏ với biên âm tính (R0) hiện vẫn là phương pháp duy nhất có thể chữa khỏi, nhưng chỉ khoảng 20–40% bệnh nhân đạt sống thêm 5 năm sau phẫu thuậtwjso.biomedcentral.com. Trong 5 năm gần đây (2020–2025), nhiều tiến bộ đã được ghi nhận trong điều trị ung thư rốn gan, bao gồm cải tiến kỹ thuật phẫu thuật, tối ưu hóa trước mổ, cũng như kết hợp đa mô thức (hóa trị, xạ trị, liệu pháp nhắm trúng đích, miễn dịch…). Dưới đây là tổng hợp các cập nhật chính, phân tích chuyên sâu và so sánh hiệu quả giữa các phương pháp, có trích dẫn từ các nghiên cứu và hướng dẫn uy tín.
Các kỹ thuật phẫu thuật hiện đại
Phẫu thuật cắt gan triệt để (cắt gan phải/trái và mở rộng)
Phẫu thuật triệt để đòi hỏi phải cắt bỏ khối u cùng toàn bộ đường mật ngoài gan tại rốn gan, kết hợp cắt phần gan tương ứng để đạt diện cắt không có u (R0)journals.lww.comjournals.lww.com. Tùy vị trí và mức độ xâm lấn (phân loại Bismuth-Corlette), phẫu thuật có thể là cắt gan phải hoặc gan trái kèm theo cắt thùy đuôi (thùy I) – do thùy đuôi nằm sát chỗ chia đôi ống mật và thường bị xâm lấnjournals.lww.com. Với các khối u lan rộng, cần phẫu thuật mở rộng (vd: cắt gan phải mở rộng sang phần gan trái, hoặc cắt gan trái mở rộng) hay còn gọi là cắt gan 2/3 (trisectionectomy) để đảm bảo lấy hết khối u. Nghiên cứu giai đoạn 2020–2023 ghi nhận rằng cắt gan mở rộng về phía bên phải (cắt gần toàn bộ gan phải, giữ lại gan trái) giúp lấy được đoạn ống mật dài hơn, tăng tỷ lệ diện cắt âm tínhjournals.lww.com. Tuy nhiên, cắt gan phải mở rộng lại để lại thể tích gan còn lại nhỏ hơn, làm tăng nguy cơ suy gan sau mổ, trong khi cắt gan trái (giữ lại gan phải lớn hơn) an toàn hơn cho gan còn lạijournals.lww.com. Hiện chưa có kết luận chắc chắn về việc cắt bên nào ưu việt hơn khi khối u cho phép lựa chọn – quyết định thường dựa trên mức độ xâm lấn mạch máu và thể tích gan còn lại dự kiếnjournals.lww.com.
Tái tạo đường mật: Sau khi cắt bỏ đường mật ngoài gan và phần gan liên quan, cần nối lại đường mật của gan còn lại với ruột (nối ống gan với hỗng tràng kiểu Roux-en-Y). Trong trường hợp phải cắt gan mở rộng, đôi khi có nhiều ống gan còn lại (như các ống gan phân thùy bên phải), phẫu thuật viên có thể nối hợp lưu các ống gan này thành một lỗ chung (unification ductoplasty) để nối một miệng nối duy nhất, giảm nguy cơ rò mậtoaepublish.com. Việc cắt kèm thùy đuôi cũng giúp hạn chế sót u vi thể quanh chỗ chia đôi ống mậtjournals.lww.com.
Phẫu thuật kèm tái tạo mạch máu
Ung thư rốn gan thường xâm lấn cuống gan, bao gồm tĩnh mạch cửa (TMC) và đôi khi động mạch gan. Những năm gần đây, nhiều trung tâm phẫu thuật đã mạnh dạn thực hiện cắt và tái tạo mạch máu để đạt R0 thay vì coi đó là chống chỉ định tuyệt đối. Tĩnh mạch cửa là cấu trúc hay bị xâm lấn; nếu khối u dính chặt hoặc xâm nhập TMC, phẫu thuật viên có thể cắt đoạn TMC bị xâm lấn và nối lại (ghép tĩnh mạch)journals.lww.com. Việc tái tạo đảm bảo lưu thông máu cửa cho gan còn lại. Tương tự, động mạch gan chung hoặc nhánh phải/trái nếu bị xâm lấn giới hạn cũng có thể cắt và nối lại hoặc ghép mạch để duy trì tưới máu ganjournals.lww.com. Các nghiên cứu gần đây cho thấy việc cắt TMC kèm theo cắt gan không làm tăng đáng kể biến chứng nếu được thực hiện tại trung tâm có kinh nghiệm, và có thể kéo dài sống thêm tương đương trường hợp không phải cắt TMC, miễn là đạt được R0journals.lww.comjournals.lww.com. Tuy nhiên, cắt và tái tạo động mạch gan kèm theo phẫu thuật là phức tạp hơn và ít được thực hiện, thường chỉ áp dụng khi động mạch gan chỉ bị xâm lấn khu trú và còn khả năng nối, do nếu tái tạo không thành công có thể gây hoại tử gan. Nhìn chung, phẫu thuật viên sẽ quyết định phạm vi cắt gan dựa trên thùy gan teo, mức độ xâm lấn mạch: ví dụ, hay gặp nhất là khối u xâm lấn nhánh trái TMC hoặc nhánh phải ĐM gan, khi đó lựa chọn cắt gan tương ứng bên bị xâm lấnjournals.lww.com. Nếu cần thiết, có thể cắt cả TMC lẫn ĐM gan rồi tái tạo đồng thời, tuy nhiên đây là tình huống phẫu thuật rất phức tạpjournals.lww.com.
Kết quả: Nhờ các tiến bộ trong gây mê hồi sức và kỹ thuật vi mạch, phẫu thuật cắt gan mở rộng kèm tái tạo mạch máu đang dần cho thấy khả năng cải thiện tỷ lệ R0 và giúp cứu chữa được những trường hợp trước kia được coi là không mổ được. Tuy nhiên, những ca phẫu thuật cực kỳ phức tạp này nên tập trung ở các trung tâm chuyên sâu; nghiên cứu gợi ý rằng các bệnh viện thực hiện ≥7 ca phẫu thuật rốn gan mỗi năm có tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ thấp hơn đáng kể so với bệnh viện làm ít hơnpmc.ncbi.nlm.nih.gov.
Phẫu thuật nội soi và phẫu thuật robot hỗ trợ
Phẫu thuật nội soi (MIS) và robot trong ung thư rốn gan đã có những bước tiến nhanh từ 2020 trở lại đây. Trước kia, phẫu thuật mở kinh điển được xem là bắt buộc do cần thao tác phức tạp trên cuống gan. Tuy nhiên, các báo cáo đa trung tâm mới công bố cho thấy phẫu thuật nội soi có thể thực hiện thành công tại các trung tâm kinh nghiệm, với kết quả ung thư học tương đương mổ mởpmc.ncbi.nlm.nih.govoaepublish.com. Tỷ lệ cắt R0 bằng nội soi đạt ~81% theo tổng kết 336 bệnh nhân từ nhiều nghiên cứumdpi.com, tương đương với mổ mở. Một nghiên cứu đa viện ở Trung Quốc (2013–2018, 10 bệnh viện) so sánh 161 bệnh nhân mổ nội soi và 306 bệnh nhân mổ mở cho ung thư rốn gan cho thấy nhóm nội soi có biến chứng hậu phẫu ít hơn đáng kể (biến chứng tổng quát 31,1% so với 41,5%; biến chứng nặng Clavien ≥III: 13,0% so với 24,8%; p<0,05)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Về kết quả dài hạn, sống thêm trung bình nhóm nội soi chưa đạt tới (do chưa đủ thời gian theo dõi) so với 22 tháng ở nhóm mổ mở, và đường cong sống còn không có sự khác biệt thống kê (cho thấy ít nhất không thua kém mổ mở)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Tương tự, một nghiên cứu hồi cứu khác cũng ghi nhận tỷ lệ sống 3 năm và không bệnh của nhóm mổ nội soi tương đương hoặc nhỉnh hơn nhóm mổ mở, dù chưa đủ ý nghĩa thống kêwjso.biomedcentral.comwjso.biomedcentral.com.
Phẫu thuật robot hỗ trợ còn giúp nâng cao độ chính xác trong các thao tác vi phẫu trên cuống gan. Một báo cáo từ Mỹ (Tampa, Florida) năm 2022 thực hiện phẫu thuật robot cho ung thư rốn gan cho biết đạt tỷ lệ R0 tới 90%, với tỷ lệ sống sau gần 2 năm là 71% – không thua kém so với các loạt mổ mở trước đây (R0 ~41–77%)oaepublish.com. Phẫu thuật robot nhờ hình ảnh 3D phóng đại và dụng cụ linh hoạt giúp việc nạo hạch, cắt nhu mô gan và khâu nối đường mật chính xác hơn. Một số kỹ thuật được báo cáo gồm: soi ống mật trong mổ để xác định ranh giới u, sử dụng nhuộm huỳnh quang (ICG) để nhận biết vùng gan cấp máu bởi mạch bị thắtoaepublish.comoaepublish.com, v.v.
Đánh giá: Xu hướng xâm lấn tối thiểu đang mở ra cơ hội cải thiện hồi phục sau mổ mà không làm giảm hiệu quả điều trị. Tuy nhiên, những kỹ thuật này đòi hỏi đường cong học tập dài và chỉ phù hợp tại trung tâm lớn, tránh áp dụng rộng rãi khi chưa đủ kinh nghiệm vì có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ R0. Hiện nay, một số trung tâm châu Á và châu Âu đã bắt đầu chuẩn hóa quy trình mổ nội soi/robot cho ung thư rốn gan, hứa hẹn sẽ có thêm dữ liệu dài hạn trong tương lai gần.
Ghép gan cho ung thư rốn gan
Ghép gan là một phương thức điều trị đặc biệt cho những trường hợp ung thư rốn gan không thể cắt bỏ (không resectable) do khối u lan rộng nhưng vẫn khu trú tại gan (không di căn xa). Mặc dù ghép gan không phải ý tưởng mới (đã được thử từ thập niên 1990), nhưng 5 năm trở lại đây phương pháp này nhận được sự quan tâm trở lại nhờ những thành công ở một số trung tâm hàng đầu. Phác đồ Mayo Clinic (Hoa Kỳ) là tiêu biểu: bệnh nhân ung thư rốn gan giai đoạn sớm (khối u <3cm, không di căn hạch xa) sẽ được điều trị hóa xạ trị tân bổ trợ (phối hợp hóa trị 5-FU đường tiêm hoặc uống capecitabine với xạ trị ngoài và đôi khi đặt nguồn phóng xạ trong đường mật) trong nhiều tháng, sau đó nếu bệnh không tiến triển sẽ tiến hành ghép ganpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Kết quả tại Mayo và các trung tâm áp dụng phác đồ này rất ấn tượng: tỷ lệ sống 5 năm lên tới khoảng 65–70% với những bệnh nhân được ghép thành côngpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov, cao hơn rõ rệt so với phẫu thuật cắt gan kinh điển (thường 20–40%). Một phân tích gộp cho thấy việc có hóa xạ trị trước ghép giúp nâng tỷ lệ sống 5 năm từ ~31,6% lên 51,7%, đồng thời giảm tỷ lệ tái phát trong 3 năm từ ~52% xuống 24%pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Mức độ bằng chứng: Dù kết quả đầy hứa hẹn, đến nay chưa có thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên trực tiếp so sánh ghép gan và phẫu thuật cắt ganjournals.lww.com. Do nguồn tạng hiến hạn chế và yêu cầu tuân thủ phác đồ nghiêm ngặt, ghép gan hiện chỉ được coi là tiêu chuẩn tại một số trung tâm chuyên sâu (Mayo Clinic, UCLA ở Mỹ; nhóm ở Tây Ban Nha, Đức, v.v.), dành cho bệnh nhân không thể phẫu thuật cắt nhưng thỏa tiêu chí chọn lọc. Hướng dẫn mới của một số hiệp hội cũng bắt đầu đề cập ghép gan như lựa chọn cho ung thư rốn gan giai đoạn sớm không cắt được – ví dụ, Hiệp hội Nghiên cứu Gan Hoa Kỳ (AASLD) khuyến cáo nên xem xét ghép gan cho bệnh nhân ung thư đường mật giai đoạn sớm trên nền xơ gan hoặc viêm đường mật xơ hóa tiên phát (PSC) tại các trung tâm có kinh nghiệmguidelinecentral.com.
Nhìn chung, phẫu thuật cắt bỏ triệt để vẫn là ưu tiên hàng đầu nếu có thể, vì thời gian điều trị ngắn hơn và phổ biến hơn. Ghép gan đóng vai trò bổ sung trong chiến lược đa mô thức, đặc biệt cho những ca không cắt được nhưng khu trú. Trong tương lai, nếu có nhiều tạng hiến và dữ liệu ủng hộ, ghép gan có thể mở rộng chỉ định hơn, nhưng hiện tại phương pháp này đòi hỏi chọn lọc rất kỹ và hạ tầng ghép tạng mạnh.
Tối ưu hóa trước phẫu thuật
Dẫn lưu đường mật trước mổ
Hầu hết bệnh nhân ung thư rốn gan nhập viện với tình trạng tắc mật do u chèn ép đường mật chính, gây vàng da và suy chức năng gan. Việc dẫn lưu mật trước mổ (Preoperative biliary drainage) nhằm giảm vàng da, cải thiện chức năng gan và giảm biến chứng sau mổ (như suy gan, nhiễm trùng). Tuy nhiên, dẫn lưu mật có thể gây các biến chứng như nhiễm trùng đường mật, thủng chảy máu… nên chỉ định phải cân nhắc. Các cập nhật gần đây nhấn mạnh dẫn lưu chọn lọc thay vì dẫn lưu toàn bộ: Chỉ nên dẫn lưu phần gan dự kiến giữ lại (gan còn lại sau mổ) trong các trường hợp cần thiếtpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Cụ thể, theo Jarnagin et al (MSKCC 2022), nếu bệnh nhân không có viêm đường mật và thể tích gan còn lại (FLR) ước tính > 40%, có thể phẫu thuật trực tiếp không cần dẫn lưupmc.ncbi.nlm.nih.gov. Ngược lại, nếu FLR < 40% hoặc bilirubin quá cao, nên dẫn lưu chọn lọc phân thùy gan tương lai để cải thiện chức năng gan vùng này trước mổpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Phương pháp dẫn lưu: Nhiều trung tâm ưu tiên dẫn lưu qua da (PTBD) bằng ống thông xuyên gan dưới hướng dẫn hình ảnh, vì cách này tránh làm nhiễm khuẩn đường mật đối bên và có thể nhắm trúng thùy gan cần dẫn lưupmc.ncbi.nlm.nih.gov. Hướng dẫn của Hiệp hội Tiêu hóa Anh (BSG 2020) cũng gợi ý PTBD là lựa chọn ưu tiên trong ung thư rốn gangut.bmj.com. Nếu dùng đường nội soi ngược dòng (ERCP), người ta khuyến cáo nên đặt ống dẫn lưu mũi mật thay vì stent nhựa thông thường, do ống mũi mật cho phép dẫn lưu liên tục ra ngoài và giảm nguy cơ ứ đọng nhiễm trùngasge.org. Tóm lại, chiến lược hiện nay là: dẫn lưu có chọn lọc chỉ khi cần, tránh dẫn lưu không cần thiết ở gan sẽ bị cắt bỏ. Điều này giúp giảm nguy cơ nhiễm trùng và không làm trì hoãn phẫu thuật quá lâupmc.ncbi.nlm.nih.gov.
Bồi phụ thể tích gan trước mổ (thuyên tắc tĩnh mạch cửa)
Để thực hiện những phẫu thuật mở rộng (vd: cắt 5-6 phân thùy gan), cần đảm bảo thể tích gan còn lại (FLR) đủ lớn để tránh suy gan sau mổ. Bệnh nhân ung thư rốn gan thường có tình trạng ứ mật mạn tính làm gan teo lại, do đó ngưỡng FLR an toàn cao hơn so với các bệnh gan khác. Theo các nghiên cứu gần đây, FLR tối thiểu nên đạt ~40% (ở bệnh nhân có vàng da, xơ gan nhẹ) trước khi tiến hành cắt gan lớnpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Nếu tính toán thấy FLR thấp hơn ngưỡng này, cần can thiệp bồi phụ thể tích gan. Phương pháp chuẩn hiện nay là thuyên tắc tĩnh mạch cửa (Portal Vein Embolization – PVE): qua đường mạch máu (thường qua da), bác sĩ can thiệp sẽ bơm tắc nhánh TMC của phần gan sẽ cắt bỏ, buộc phần gan còn lại tăng sinh bù. PVE thường được tiến hành trước mổ 2–4 tuần, giúp FLR tăng trung bình 10–20% thể tíchkarger.com. Bằng chứng lâm sàng cho thấy PVE làm giảm rõ rệt nguy cơ suy gan và tử vong sau mổ ở những ca phải cắt gan rộnglink.springer.com. Ví dụ, một nghiên cứu trên các trường hợp nguy cơ cao nhận thấy nhóm có PVE trước mổ giảm tỷ lệ suy gan nặng so với nhóm không PVE. Do đó, hiện nay, hầu hết trung tâm lớn đều chủ động chỉ định PVE khi dự kiến FLR không đủ an toàn, kết hợp với dẫn lưu mật (dẫn lưu thùy gan sẽ được giữ lại) để gan còn lại khỏe mạnh nhất trước cuộc mổpmc.ncbi.nlm.nih.gov.
Ngoài PVE, một số kỹ thuật mới cũng được nghiên cứu như liver venous deprivation (LVD) – thuyên tắc đồng thời TMC và một số tĩnh mạch gan để tăng sinh tối đa; hoặc phẫu thuật hai thì (ALPPS) – phẫu thuật chia cắt gan và thắt TMC sau đó vài ngày mổ lần hai. Tuy nhiên, ALPPS tỏ ra quá nguy hiểm trong ung thư rốn gan: dữ liệu quốc tế cho thấy tỷ lệ tử vong của ALPPS lên tới 48% so với 24% ở phương pháp PVE một thì, và thời gian sống trung bình chỉ 6 tháng so với 29 tháng ở nhóm chứngpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Kết quả kém này khiến các chuyên gia kết luận ALPPS chưa có vai trò trong ung thư rốn gan hiện naypmc.ncbi.nlm.nih.gov. Trong khi đó, kỹ thuật LVD bước đầu cho thấy hiệu quả tăng sinh gan mạnh hơn PVE và an toàn hơn ALPPS, nhưng cần thêm nghiên cứu trước khi ứng dụng rộng rãipmc.ncbi.nlm.nih.gov.
Đánh giá và chuẩn bị khác
Trước mổ, bệnh nhân cần được đánh giá giai đoạn kỹ lưỡng bằng hình ảnh (CT scan nhiều pha, MRI/MRCP) để lập kế hoạch phẫu thuật chính xác. Ngoài ra, các trung tâm lớn thường tiến hành nội soi ổ bụng chẩn đoán (staging laparoscopy) ngay trước khi mổ chính. Thủ thuật này giúp phát hiện ổ di căn phúc mạc hoặc gan ngoài dự kiến mà phim ảnh có thể bỏ sót, tránh mở bụng lớn một cách không cần thiếtpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Nghiên cứu meta-analysis cho thấy soi ổ bụng có thể tránh được một tỷ lệ không nhỏ (khoảng 20%) các trường hợp mở bụng thám sát mà không thể cắt u do phát hiện di căn ngoài ganpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Nếu phát hiện di căn trong lúc soi, phẫu thuật triệt căn sẽ được hủy bỏ và chuyển sang điều trị khác, do đó tối ưu hóa việc sử dụng nguồn lực và an toàn cho người bệnh. Bên cạnh đó, bệnh nhân cần được điều trị nhiễm trùng đường mật tích cực (kháng sinh) nếu có, dinh dưỡng tốt, kiểm soát các bệnh lý nền… để đảm bảo trạng thái tối ưu trước cuộc mổ lớn.
Điều trị đa mô thức (hóa trị, xạ trị, liệu pháp nhắm đích)
Hóa trị tân bổ trợ (trước phẫu thuật)
Không giống như ung thư tụy hay ung thư đại trực tràng, vai trò của hóa trị tân bổ trợ (neoadjuvant) trong ung thư đường mật rốn gan vẫn chưa rõ ràng. Hiện chưa có đồng thuận rằng điều trị hóa chất trước mổ giúp cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân có thể phẫu thuật đượcjournals.lww.com. Nguyên nhân là do chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên lớn nào chứng minh lợi ích, và nguy cơ khối u tiến triển hoặc mất cơ hội mổ trong thời gian hóa trị. Tuy vậy, một số xu hướng hiện nay là thử áp dụng hóa trị trước mổ cho các trường hợp giáp ranh có thể mổ (borderline resectable) – ví dụ u xâm lấn mạnh cuống gan, hạch vùng – nhằm thu nhỏ u và tiêu diệt vi di căn sớm. Phác đồ hóa trị thường dùng trong nghiên cứu là Gemcitabine + Cisplatin (GP) – vốn là phác đồ tiêu chuẩn cho ung thư đường mật giai đoạn tiến xa. Một số báo cáo nhỏ lẻ ghi nhận trường hợp u giảm kích thước, chuyển từ không mổ được thành mổ được sau vài chu kỳ hóa trị. Tuy nhiên, kết quả còn chưa đồng nhất và chưa có phác đồ tân bổ trợ chuẩn. Ngược lại, trong kịch bản ghép gan, hóa xạ trị tân bổ trợ tỏ ra bắt buộc và rất hiệu quả (như phác đồ Mayo đã nêu trên), giúp chọn lọc bệnh nhân phù hợp ghép và diệt vi di căn sớm, nâng cao rõ rệt sống còn sau ghéppmc.ncbi.nlm.nih.gov. Tóm lại, hóa trị tân bổ trợ ngoài chỉ định ghép gan hiện chỉ nên thực hiện trong khuôn khổ thử nghiệm lâm sàng hoặc tại trung tâm giàu kinh nghiệm, vì chưa có bằng chứng mức 1 về lợi ích.
Phẫu thuật kết hợp xạ trị
Xạ trị trong ung thư đường mật rốn gan có vai trò hạn chế, nhưng được cân nhắc trong một số tình huống nhất định. Trước mổ, xạ trị thường chỉ áp dụng như một phần của phác đồ chuẩn bị ghép gan (xạ trị ngoài + trong lòng ống mật bằng Ir-192). Sau mổ, liệu pháp xạ trị có thể được xem xét khi diện cắt còn tế bào ung thư (R1) hoặc có nhiều hạch di căn, với mục tiêu giảm tái phát tại chỗ. Tuy nhiên, bằng chứng về hiệu quả của xạ trị sau mổ chưa thật rõ. Một nghiên cứu pha II (SWOG S0809) trước đây gợi ý hóa xạ trị hỗ trợ có thể kéo dài thời gian bệnh không tiến triển ở ung thư đường mật ngoài gan R1 hoặc N1. Song, các hướng dẫn gần đây như của ESMO và NCCN chưa khẳng định chắc chắn lợi ích này, chủ yếu khuyến cáo xem xét theo từng cá nhân. Xạ trị với kỹ thuật hiện đại (như xạ trị điều biến liều IMRT, xạ phẫu thân SBRT hoặc proton) có thể tập trung liều cao vào vùng giường u, giảm độc tính các tạng xung quanh, do đó đang được nghiên cứu cho cả vai trò tân bổ trợ lẫn bổ trợ. Nhìn chung, trị xạ hiện không phải tiêu chuẩn bắt buộc, nhưng là công cụ bổ sung hữu ích trong chiến lược đa mô thức cho những trường hợp nguy cơ cao tái phát tại chỗ hoặc chờ ghép gan.
Hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật
Đối với ung thư đường mật đã được phẫu thuật, hóa trị bổ trợ (adjuvant chemotherapy) hiện là tiêu chuẩn khuyến cáo, dựa trên các bằng chứng tích lũy gần đây. Cột mốc quan trọng là thử nghiệm lâm sàng BILCAP (2017) tại Anh, trong đó so sánh dùng thuốc capecitabine 6 tháng sau mổ so với chỉ theo dõi. Kết quả BILCAP cho thấy capecitabine giúp cải thiện sống thêm toàn bộ trung vị (51 tháng so với 36 tháng ở nhóm chứng, khi phân tích hiệu chỉnh) và giảm nguy cơ tử vong khoảng 25%pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Mặc dù phân tích dưới nhóm riêng ung thư rốn gan không đủ mạnh để kết luận, nhưng xu hướng có lợi được ghi nhận. Từ đó, capecitabine sau mổ 6 tháng đã trở thành phác đồ bổ trợ chuẩn cho tất cả bệnh nhân cholangiocarcinoma có thể trạng phù hợpguidelinecentral.com. Các hướng dẫn quốc tế như AASLD 2020, ESMO 2022, NCCN 2023 đều khuyến cáo nên cân nhắc hóa trị bổ trợ cho mọi bệnh nhân sau phẫu thuật R0/R1, trừ khi có chống chỉ định, trong đó capecitabine là lựa chọn hàng đầuguidelinecentral.com. Tại Nhật Bản, một nghiên cứu pha III sử dụng thuốc S-1 (một dạng fluoropyrimidine uống khác) sau mổ cũng cho kết quả cải thiện sống thêm 3 năm (77,1% so với 67,6% ở nhóm không điều trị)thelancet.com, củng cố thêm bằng chứng lợi ích của hóa trị bổ trợ. Hiện nay, các thử nghiệm mới như ACTICCA-1 (quốc tế, trong đó có châu Âu) đang so sánh phác đồ mạnh hơn (Gemcitabine + Cisplatin) với capecitabine sau mổ, hy vọng tìm ra liệu pháp tối ưu cho tương lai. Cho đến khi có kết quả, fluoropyrimidine đơn chất (capecitabine hoặc S-1) vẫn là tiêu chuẩn bổ trợ. Việc bổ sung thuốc khác (như platinum hoặc gemcitabine) ngoài thử nghiệm chưa được khuyến cáo do chưa rõ lợi ích.
Liệu pháp nhắm trúng đích và liệu pháp miễn dịch
Một tiến bộ đột phá trong 5 năm qua đối với ung thư đường mật (đặc biệt ở giai đoạn tiến xa hoặc tái phát) là sự ra đời của các liệu pháp nhắm trúng đích và liệu pháp miễn dịch dựa trên đặc điểm phân tử khối u. Dù các liệu pháp này chủ yếu áp dụng cho ung thư đường mật trong gan, một số trường hợp ung thư rốn gan có đột biến tương tự cũng hưởng lợi.
Nhắm trúng đích: Khoảng 40–50% cholangiocarcinoma có thể mang các biến đổi gen có khả năng tác động thuốc. Ví dụ điển hình là đột biến FGFR2 (thường gặp trong CCA trong gan nhưng cũng có thể ở rốn gan); thuốc ức chế FGFR2 như pemigatinib, infigratinib đã được FDA chấp thuận (~2020) cho bệnh nhân có đột biến này sau thất bại hóa trịjournals.lww.comjournals.lww.com. Kết quả thử nghiệm cho thấy nhóm dùng thuốc nhắm đích FGFR2 có tỷ lệ đáp ứng khoảng 35%, thời gian kiểm soát bệnh kéo dài hơn so với hóa trị kinh điểnjournals.lww.com. Tương tự, đột biến IDH1 (isocitrate dehydrogenase-1, hay gặp trong CCA) có thuốc ức chế ivosidenib được phê duyệt (2019), giúp cải thiện thời gian sống thêm không bệnh so với giả dược ở bệnh nhân đột biến IDH1 sau hóa trị. Ngoài ra, một tỷ lệ nhỏ ung thư đường mật có HER2/neu dương tính (đặc biệt thể ngoại gan); các phác đồ kháng HER2 (trastuzumab, pertuzumab…) đang được nghiên cứu và cho một số kết quả khả quan. Đột biến hiếm như NTRK gen hợp nhất cũng có thuốc nhắm trúng đích đặc hiệu (larotrectinib, entrectinib) với hiệu quả cao (>70% đáp ứng). Các liệu pháp nhắm đích hiện chủ yếu dùng ở giai đoạn di căn hoặc tái phát sau hóa trị truyền thốngjournals.lww.com. Vai trò của chúng trong điều trị ban đầu (first-line) đang được thăm dò qua các thử nghiệm, nhưng chưa có đủ bằng chứng để thay thế hóa trị trước tiênjournals.lww.com. Trong bối cảnh hậu phẫu, việc sử dụng thuốc nhắm đích bổ trợ chưa phải thông lệ – tuy nhiên, xu hướng y học cá thể hóa có thể thay đổi điều này trong tương lai gần. Giả sử khối u cắt bỏ có đột biến driver rõ ràng, các thử nghiệm tương lai có thể đánh giá việc dùng thuốc nhắm đích sau mổ để diệt vi di căn mang đột biến đó. Hiện đã có những nghiên cứu bước đầu tìm sinh học phân tử dự báo đáp ứng để chọn bệnh nhân phù hợp liệu pháp nhắm trúng đích, kết hợp chúng với hóa trị truyền thống nhằm nâng cao hiệu quảjournals.lww.com.
Liệu pháp miễn dịch: Song song với nhắm đích, miễn dịch trị liệu cũng mở ra triển vọng mới. Ung thư đường mật nói chung có tỷ lệ đột biến và gánh nặng khối u trung bình, không phải là loại “nhạy” nhất với miễn dịch, nhưng một số trường hợp có dấu ấn đáp ứng miễn dịch: khoảng 5% có tình trạng MSI-H (bất ổn định vệ tinh cao) hoặc TMB cao, những trường hợp này đáp ứng rất tốt với thuốc ức chế PD-1 (pembrolizumab) theo báo cáo loạt ca. Bước tiến lớn hơn là thử nghiệm TOPAZ-1 (2022) đã chứng minh lợi ích khi thêm thuốc durvalumab (kháng PD-L1) vào phác đồ hóa trị Gemcitabine/Cisplatin bước 1 cho ung thư đường mật giai đoạn cuối. Kết quả cho thấy sau 2 năm, tỷ lệ sống của nhóm có durvalumab là 24,9%, gần gấp đôi so với 10,4% ở nhóm chỉ hóa trịevidence.nejm.org. Tại mốc 3 năm, khoảng 25% bệnh nhân vẫn sống ở nhóm hóa trị + durvalumab, so với chỉ ~10% nhóm hóa trị đơnevidence.nejm.org. Những dữ liệu này đã đưa hóa trị kết hợp miễn dịch trở thành phác đồ tiêu chuẩn mới cho ung thư đường mật giai đoạn tiến xa từ 2022. Đối với ung thư rốn gan, điều này có nghĩa là bệnh nhân không mổ được hoặc tái phát di căn có thêm cơ hội kéo dài sự sống. Miễn dịch đơn thuần (pembrolizumab, nivolumab) cũng được sử dụng trong một số trường hợp sau dòng một thất bại, đặc biệt nếu khối u biểu lộ PD-L1 cao, mặc dù tỷ lệ đáp ứng chỉ khoảng 10–20%.
Kết hợp đa mô thức: Các phương pháp mới ở trên đang được nghiên cứu kết hợp với phẫu thuật. Ví dụ, thử nghiệm lâm sàng đang đánh giá hóa trị + miễn dịch tân bổ trợ trước mổ để xem liệu có tăng tỷ lệ R0 và diệt vi di căn sớm hay không. Cũng có hướng nghiên cứu dùng thuốc nhắm đích sau mổ cho bệnh nhân có đột biến đặc hiệu nhằm ngăn tái phát. Dù chưa có kết quả rõ ràng, xu hướng tương lai là phối hợp cá thể hóa – tức là tùy đặc điểm khối u của từng bệnh nhân (đột biến gen, biểu hiện protein, v.v.) mà bổ sung liệu pháp nhắm đích hay miễn dịch phù hợp bên cạnh phẫu thuật và hóa trị truyền thốngjournals.lww.com. Điều này hứa hẹn cải thiện hơn nữa tiên lượng của bệnh nhân ung thư đường mật rốn gan, vốn là một bệnh khó trị.
Kết quả điều trị và tiên lượng
Tỷ lệ sống còn: Như đã đề cập, dù phẫu thuật R0 mang lại cơ hội chữa bệnh, nhưng tiên lượng chung của ung thư rốn gan vẫn còn hạn chế. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật vào khoảng 20–40% tùy loạt bệnh nhânwjso.biomedcentral.com. Kết quả cụ thể phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và độ triệt để: bệnh nhân R0 và chưa di căn hạch có thể đạt sống 5 năm ~50%, trong khi nếu diện cắt còn tế bào ung thư vi thể (R1) hoặc có di căn hạch rốn gan thì tỷ lệ này giảm đáng kể (thường <20%). Số liệu tại một trung tâm cho thấy cắt gan bên trái có thể cho 5-năm sống ~43,7% so với ~38,2% ở cắt gan phảie-alt.org, song sự khác biệt này chưa rõ ràng và có thể do chọn lọc trường hợp. Ghép gan (cho bệnh nhân chọn lọc, kèm điều trị trước) đã cải thiện ngoạn mục sống còn: nhiều trung tâm báo cáo 5 năm sống quanh 50–65%, cá biệt như Mayo Clinic đạt tới >80% ở nhóm bệnh nhân rất chọn lọcpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Tuy nhiên, cần lưu ý số liệu ghép gan thường tính từ khi ghép, chưa tính những bệnh nhân bị loại trong quá trình chờ (do tiến triển bệnh). Tính trên nguyên tắc “điều trị dự định” (từ lúc bắt đầu xạ trị chờ ghép), nghiên cứu đa trung tâm ở Mỹ cho biết sống còn 5 năm theo intent-to-treat khoảng 53% cho bệnh nhân vào chương trình ghép gansciencedirect.com. Nhìn chung, nhờ các tiến bộ 5 năm qua, sống thêm trung bình của bệnh nhân ung thư rốn gan có điều trị tích cực đã nhích lên, và một tỷ lệ ngày càng lớn bệnh nhân có thể sống lâu dài (5–10 năm) nếu được điều trị đúng chuẩn tại trung tâm chuyên sâu.
Biến chứng và tử vong sau mổ: Phẫu thuật ung thư rốn gan nằm trong nhóm phẫu thuật gan mật khó nhất, do đó nguy cơ biến chứng cao. Trước đây, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật (30-90 ngày) được ghi nhận 10–15% tại nhiều trung tâm, đặc biệt với phẫu thuật mở rộng. Nhờ tiến bộ trong chọn bệnh nhân (dẫn lưu, PVE) và chăm sóc sau mổ, con số này hiện giảm còn khoảng 5–10% ở các trung tâm giàu kinh nghiệm. Các biến chứng chính gồm: suy gan cấp sau mổ (do gan còn lại không đủ hoặc tổn thương – phòng tránh bằng PVE, dẫn lưu tốt), chảy máu, rò mật và áp-xe tồn dư. Một thống kê gần đây (Trung Quốc, 2023) ghi nhận biến chứng nặng (Clavien ≥III) chiếm ~24,8% trường hợp mổ mở, nhưng chỉ ~13,0% ở nhóm mổ nội soi nhờ ít xâm lấn hơnpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Điều này cho thấy xu hướng cải thiện an toàn phẫu thuật nhờ kỹ thuật mới. Nhiễm trùng đường mật cũng là biến chứng thường gặp, nhất là ở bệnh nhân có đặt stent hoặc ống dẫn lưu trước đó; kháng sinh dự phòng và rút sớm các ống dẫn lưu không cần thiết giúp giảm nguy cơ này. Với xạ trị và hóa trị bổ trợ, độc tính cần lưu ý là tổn thương gan do tia xạ (đặc biệt khi gan còn lại nhỏ) và tác dụng phụ của hóa chất (HC giảm, viêm niêm mạc do capecitabine…). May mắn là đa số bệnh nhân dung nạp được phác đồ bổ trợ khá tốt; ví dụ, tỷ lệ hoàn thành đủ 6 tháng capecitabine trong nghiên cứu ~60–70%, nguyên nhân bỏ ngang thường do tái phát bệnh hơn là do độc tính.
Chất lượng sống: Với những tiến bộ trong hỗ trợ phẫu thuật, nhiều bệnh nhân sau mổ ung thư rốn gan hiện có thể hồi phục chức năng gan đầy đủ và sinh hoạt gần bình thường. Phẫu thuật nội soi/robot giúp giảm thời gian nằm viện (trung bình ~9,5 ngày, so với >12 ngày ở mổ mở) và cải thiện thẩm mỹmdpi.com. Tuy vậy, bệnh nhân sau cắt gan lớn vẫn đối mặt nguy cơ suy dinh dưỡng, suy chức năng gan nhẹ hoặc hội chứng kém hấp thu mật (do nối mật–ruột). Việc theo dõi lâu dài và hỗ trợ dinh dưỡng, men gan là cần thiết.
Tổng kết lại, tiên lượng ung thư đường mật rốn gan đang dần được cải thiện nhờ tiếp cận đa mô thức. Yếu tố quyết định sống còn vẫn là phẫu thuật R0. Do đó, mọi nỗ lực – từ kỹ thuật mổ hiện đại, chuẩn bị trước mổ, đến liệu pháp bổ trợ – đều hướng đến tăng tỷ lệ R0 và diệt trừ vi di căn, nhằm kéo dài thời gian sống và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.
Xu hướng hiện tại và ứng dụng lâm sàng tại các trung tâm lớn
Trong giai đoạn 2020–2025, cách tiếp cận điều trị ung thư rốn gan có sự chuyên khoa hóa cao độ. Các trung tâm hàng đầu trên thế giới đã xây dựng đội nhóm đa chuyên khoa (Multi-disciplinary team) gồm phẫu thuật viên gan mật, bác sĩ ung bướu, xạ trị, chẩn đoán hình ảnh, nội soi… để cùng đánh giá và lên kế hoạch tối ưu cho từng bệnh nhân. Xu hướng là cá thể hóa điều trị: lựa chọn bệnh nhân phù hợp phẫu thuật, tối ưu hóa trước mổ bằng dẫn lưu/PVE, và bổ trợ sau mổ bằng hóa trị ± xạ trị dựa trên nguy cơ. Những ca không thể phẫu thuật được đánh giá ngay khả năng điều trị thay thế như ghép gan hoặc thử nghiệm lâm sàng. Sự tập trung hóa điều trị về các trung tâm lớn được nhấn mạnh – ví dụ, ở Hàn Quốc và Nhật Bản, các trung tâm như Asan MC, Bệnh viện Đại học Tokyo… mỗi năm phẫu thuật hàng chục ca ung thư rốn gan và báo cáo kết quả vượt trội trung bình, nhờ đó quốc gia này có kết quả chung tốt hơn. Tại châu Âu, mạng lưới các trung tâm gan mật (như Heidelberg – Đức, Paul Brousse – Pháp, Royal Infirmary – Anh) cũng đưa ra hướng dẫn chuẩn hóa phẫu thuật và chăm sóc cho bệnh nhân Klatskin nhằm giảm biến chứng và nâng cao tỷ lệ sống.
Ứng dụng kỹ thuật mới: Nhiều trung tâm tiên phong áp dụng công nghệ hình ảnh hỗ trợ phẫu thuật. Chẳng hạn, chụp cắt lớp huỳnh quang (ICG) trong mổ giúp xác định vùng gan thiếu máu (để cắt chính xác) và có thể đánh dấu mô u. Một bước tiến đang nghiên cứu là dùng đầu dò huỳnh quang hồng ngoại gần (NIR) gắn kháng thể/peptide nhắm vào mô ung thư để soi rõ ranh giới u trong mổjournals.lww.comjournals.lww.com. Điều này đặc biệt hữu ích cho ung thư rốn gan vốn xâm lấn vi thể lan tỏa dọc ống mật. Bên cạnh đó, các trung tâm lớn đều trang bị hệ thống nội soi đường mật trong mổ (SpyGlass) và siêu âm nội soi trong ống mật (IDUS) để đánh giá nhanh diện cắt ống mật và phạm vi cắt đủ rộngjournals.lww.comjournals.lww.com. Nhờ vậy, phẫu thuật viên có thể điều chỉnh kịp thời (cắt thêm nếu cần) để đạt R0 trong lần mổ đầu tiên.
Điều trị hệ thống hiện đại: Tại các trung tâm ung bướu, bệnh phẩm ung thư đường mật hiện được gửi làm xét nghiệm gene diện rộng (NGS) thường quy sau phẫu thuật. Mục đích là tìm các đột biến điều trị được nhằm định hướng liệu pháp cho trường hợp tái phát hoặc di căn. Ví dụ, tại Mỹ, Mayo Clinic và MSKCC đều báo cáo kinh nghiệm dùng pemigatinib cho bệnh nhân có hợp nhất FGFR2 sau phẫu thuật khi bệnh tái phát, đạt đáp ứng tốt. Ở châu Á, các thử nghiệm với thuốc nhắm đích (như futibatinib – ức chế FGFR thế hệ mới) và miễn dịch (như pembrolizumab kết hợp hóa trị tân bổ trợ) trên bệnh nhân Á Đông cũng đang diễn ra, phản ánh mối quan tâm ngày càng lớn. Hướng dẫn NCCN 2023 lần đầu tiên đưa durvalumab + hóa trị thành phác đồ khuyến cáo cho ung thư đường mật giai đoạn IV, ngay sau khi TOPAZ-1 công bốevidence.nejm.org. Những tiến bộ này tại trung tâm lớn dần dần sẽ phổ cập ra cộng đồng thông qua các hội nghị và hướng dẫn thực hành.
Việt Nam cũng không đứng ngoài xu hướng. Các trung tâm phẫu thuật gan mật lớn (như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy…) đã bắt đầu áp dụng dẫn lưu mật chọn lọc, PVE trước mổ cho các ca u đường mật phức tạp, cũng như cập nhật phác đồ hóa chất bổ trợ (đa số bệnh nhân được khuyến cáo dùng capecitabine sau mổ R0/R1). Một số trường hợp khó cũng đã được gửi hội chẩn quốc tế để xem xét ghép gan theo chương trình đặc biệt. Nhờ đó, kết quả điều trị ung thư rốn gan tại các cơ sở tuyến cuối trong nước đang dần cải thiện, tiệm cận với thế giới.
Kết luận
Trong 5 năm qua, việc điều trị ung thư đường mật rốn gan đã có những tiến bộ quan trọng. Phẫu thuật triệt căn vẫn là nền tảng quyết định, với nhiều kỹ thuật mới giúp mở rộng chỉ định mổ và tăng tỷ lệ R0 (phẫu thuật mở rộng, tái tạo mạch máu, nội soi/robot hỗ trợ). Chăm sóc quanh mổ được tối ưu hóa nhờ dẫn lưu mật có chọn lọc và thuyên tắc cửa, giúp giảm biến chứng. Điều trị bổ trợ bằng hóa trị (đặc biệt capecitabine) trở thành tiêu chuẩn, góp phần cải thiện sống thêm. Đồng thời, liệu pháp kết hợp – từ hóa xạ trị trong ghép gan đến thuốc nhắm đích và miễn dịch trong bệnh tiến xa – đang mở ra hy vọng mới cho những ca bệnh khó. Tại các trung tâm hàng đầu, cách tiếp cận đa mô thức và cá thể hóa đã đem lại kết quả khả quan hơn, nâng tỷ lệ sống 5 năm lên đáng kể so với trước đây. Dù còn nhiều thách thức, xu hướng hiện nay cho thấy một viễn cảnh tích cực hơn cho bệnh nhân ung thư đường mật rốn gan, khi các chiến lược điều trị hiện đại dần trở thành thực tiễn lâm sàngjournals.lww.com. Với đà phát triển này, hy vọng trong tương lai gần, tiên lượng căn bệnh vốn được xem “nan y” này sẽ tiếp tục được cải thiện nhờ những cập nhật không ngừng của y học.
Tài liệu tham khảo: Các thông tin và số liệu trên được tổng hợp từ những nghiên cứu và hướng dẫn uy tín gần đây, bao gồm các bài báo trên International Journal of Surgery, World Journal of Surgical Oncology, Cancers (Basel), các khuyến nghị của AASLD, ESMO, cũng như các thử nghiệm lâm sàng mới công bốwjso.biomedcentral.compmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.govguidelinecentral.comevidence.nejm.org. Những tiến bộ này minh chứng cho nỗ lực không ngừng nhằm nâng cao hiệu quả điều trị ung thư đường mật rốn gan trong những năm qua.
