Hướng dẫn REDISCOVER 2024 về quản lý ung thư tụy giai đoạn ranh giới phẫu thuật hoặc xâm lấn tại chỗ

Giới thiệu

Hướng dẫn REDISCOVER 2024 là tài liệu đồng thuận quốc tế mới nhất về chăm sóc chu phẫu cho ung thư tụy thể giới hạn phẫu thuật (BR-PDAC, borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma) và ung thư tụy tiến triển tại chỗ (LA-PDAC, locally advanced PDAC)researchnow.flinders.edu.au. Bộ hướng dẫn đưa ra 34 khuyến cáo chủ yếu dựa trên tổng quan y văn và ý kiến chuyên gia, nhấn mạnh sự thay đổi quan trọng trong cách tiếp cận: ưu tiên đánh giá sinh học khối u hơn là đặc điểm giải phẫu khi quyết định phẫu thuậtresearchnow.flinders.edu.au. Nói cách khác, thay vì chỉ dựa vào mức độ xâm lấn mạch máu trên hình ảnh, các khuyến cáo mới xem trọng “tính tái phát sinh học” (ví dụ: mức CA 19-9, đáp ứng với hóa trị) và điều kiện bệnh nhân (hiệu chỉnh theo tình trạng toàn thân) bên cạnh yếu tố giải phẫu (các tiêu chí A, B, C) để xác định khả năng phẫu thuật triệt căn.

Bộ hướng dẫn REDISCOVER 2024 được xây dựng qua hội nghị đồng thuận tại Pisa (Ý) năm 2023 với sự tham gia của các chuyên gia phẫu thuật tụy và ung bướu hàng đầu. Mặc dù cung cấp một thuật toán thực hành cho quản lý BR-PDAC và LA-PDAC, tài liệu cũng thừa nhận hạn chế về bằng chứng: có tới 85% khuyến cáo dựa trên mức chứng cứ thấp (LoE thấp) và chủ yếu thuộc loại khuyến cáo kinh nghiệm chuyên gia (expert opinion)researchnow.flinders.edu.au. Nhiều vấn đề chưa được giải quyết do thiếu dữ liệu mạnh, được nêu bật để định hướng nghiên cứu tương lairesearchnow.flinders.edu.auresearchnow.flinders.edu.au. Dưới đây, chúng tôi tóm tắt các khuyến cáo quan trọng nhất của hướng dẫn REDISCOVER 2024, kèm mức độ chứng cứ (LoE) và mức độ khuyến cáo tương ứng, tập trung vào các nội dung: trung tâm điều trị chuyên sâu, vai trò hóa trị tân hỗ trợ, tiêu chí chọn bệnh nhân phẫu thuật, thời điểm phẫu thuật, kỹ thuật xử trí mạch máu, vai trò sinh thiết, các xét nghiệm đánh giá (CA 19-9, PET-CT, EUS,…), phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, nạo hạch và những điểm mới cũng như khoảng trống bằng chứng.

Trung tâm điều trị chuyên sâu (Centralization)

Hướng dẫn khuyến cáo việc điều trị phẫu thuật cho BN BR-PDAC và LA-PDAC nên được tập trung tại các trung tâm chuyên sâu, có kinh nghiệm. Mặc dù chưa có tiêu chí định lượng cụ thể để xác định trung tâm tuyến cao, nhưng bằng chứng hiện có ủng hộ mối liên hệ khối lượng phẫu thuật – kết quả điều trị trong phẫu thuật tụyresearchnow.flinders.edu.au. Đặc biệt, những bệnh nhân cần phẫu thuật tụy kèm cắt và tái tạo mạch máu nên được phẫu thuật tại “trung tâm xuất sắc” với đội ngũ phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm về các thủ thuật nàyresearchnow.flinders.edu.au. Nhiều khuyến cáo sau đó cũng nhấn mạnh chỉ nên tiến hành các phẫu thuật phức tạp (ví dụ: cắt tụy sau hóa trị ở nhóm LA-PDAC, hoặc phẫu thuật trong trường hợp di căn giới hạn) tại các trung tâm có chuyên môn cao, sau khi được hội đồng đa chuyên khoa thảo luậnresearchnow.flinders.edu.auresearchnow.flinders.edu.au. (LoE thấp – khuyến cáo theo ý kiến chuyên gia)

Đánh giá trước phẫu thuật và vai trò các xét nghiệm

Chẩn đoán và đánh giá giai đoạn: Bệnh nhân nghi ngờ BR-PDAC hoặc LA-PDAC cần được chẩn đoán hình ảnh chi tiết và làm xét nghiệm đầy đủ trước khi quyết định chiến lược điều trị. Hướng dẫn khuyến cáo sử dụng CT scan đa dãy hoặc MRI chuyên dụng cho tụy (pancreas protocol), kèm CT ngực để phát hiện di căn phổi, và định lượng CA 19-9 huyết thanh ban đầu cho mọi bệnh nhânresearchnow.flinders.edu.au. Các phương tiện này giúp đánh giá chính xác mức độ xâm lấn tại chỗ (mạch máu), cũng như sàng lọc di căn xa và tình trạng sinh học của khối u. (LoE thấp – khuyến cáo dựa trên ý kiến chuyên gia)

• Dấu ấn CA 19-9: CA 19-9 được xem là chỉ dấu sinh học quan trọng trong ung thư tụy. Giá trị CA 19-9 cao có thể gợi ý gánh nặng bệnh cao hoặc có di căn ẩn; ngược lại đáp ứng giảm CA 19-9 sau điều trị tân hỗ trợ là dấu hiệu sinh học thuận lợi. Đối với bệnh nhân không tiết CA 19-9 (khoảng 5–10% trường hợp), hướng dẫn gợi ý sử dụng các marker thay thế như CEA hoặc CA 125 để đánh giá và theo dõi bệnhresearchnow.flinders.edu.au. (LoE trung bình – khuyến cáo yếu)
• Chụp PET-CT: Hướng dẫn không khuyến cáo chụp PET-CT thường quy cho mọi bệnh nhân BR/LA-PDAC do thiếu bằng chứng cho lợi ích rõ rệtresearchnow.flinders.edu.au. Tuy nhiên, PET-CT có thể được xem xét chọn lọc ở những bệnh nhân có nguy cơ cao có di căn ẩn (ví dụ CA 19-9 rất cao, hình ảnh nghi ngờ) hoặc dùng để đánh giá đáp ứng chuyển hóa của khối u sau liệu trình hóa trị tiền phẫuresearchnow.flinders.edu.au. (LoE thấp – khuyến cáo yếu)
• Siêu âm nội soi (EUS): Hầu hết bệnh nhân BR/LA-PDAC sẽ được siêu âm nội soi có sinh thiết (EUS-FNA) để xác nhận mô học (xem phần sinh thiết bên dưới). Hướng dẫn lưu ý không nên làm EUS chỉ để đánh giá giai đoạn nếu không có ý định sinh thiết, vì chưa có bằng chứng cho thấy EUS (không sinh thiết) bổ sung thông tin staging vượt trội so với CT/MRIresearchnow.flinders.edu.au. Nói cách khác, EUS chủ yếu nhằm mục đích lấy bệnh phẩm chẩn đoán hơn là staging đơn thuần. (LoE thấp – khuyến cáo theo ý kiến chuyên gia)
• Nội soi ổ bụng chẩn đoán (staging laparoscopy): Không khuyến cáo nội soi thám sát ổ bụng thường quy trước điều trị cho mọi trường hợp BR/LA-PDACresearchnow.flinders.edu.au. Mặc dù nội soi ổ bụng có thể phát hiện một tỷ lệ di căn phúc mạc hay gan nhỏ không thấy trên hình ảnh, lợi ích không đủ lớn để áp dụng cho tất cả. Thay vào đó, cân nhắc nội soi ổ bụng chọn lọc cho những trường hợp nghi ngờ cao có di căn ẩn (ví dụ: u tụy kích thước lớn, CA 19-9 rất cao, hoặc hình ảnh không rõ ràng)researchnow.flinders.edu.au. Đặc biệt sau khi đã điều trị tân hỗ trợ, hướng dẫn đưa ra hai mức độ khuyến cáo: với BR-PDAC sau hóa trị, có thể xem xét nội soi thám sát trước khi tiến hành phẫu thuật nếu có nghi ngờ còn di căn hoặc lo ngại u không còn khả năng cắt bỏresearchnow.flinders.edu.au; còn với LA-PDAC sau hóa trị, nên tiến hành nội soi ổ bụng trước khi mở bụng phẫu thuật do nguy cơ bỏ sót di căn ở nhóm này cao hơnresearchnow.flinders.edu.au. (LoE thấp – khuyến cáo yếu)

Sinh thiết mô bệnh học tiền phẫu

Xác nhận chẩn đoán mô bệnh học trước khi điều trị tân hỗ trợ là yêu cầu quan trọng trong xử trí BR/LA-PDAC. Hướng dẫn khuyến cáo sinh thiết (qua EUS-FNA hoặc các phương pháp xâm nhập tối thiểu) để có chẩn đoán giải phẫu bệnh trước khi bắt đầu hóa trị/hoá xạ trị tân hỗ trợresearchnow.flinders.edu.au. Việc này đảm bảo rằng liệu trình điều trị nhắm trúng ung thư tụy, tránh điều trị không cần thiết cho các chẩn đoán khác. Cần lưu ý không nên để trì hoãn việc điều trị quá lâu chỉ vì chờ đợi sinh thiết – tức là sinh thiết phải được thực hiện nhanh chóng, tránh làm chậm trễ kế hoạch điều trị toàn thânresearchnow.flinders.edu.au. Trong trường hợp hiếm hoi không thể lấy được bệnh phẩm chẩn đoán nhưng hình ảnh rất điển hình, quyết định điều trị nên được cân nhắc kỹ tại hội đồng đa chuyên khoa, nhưng nguyên tắc chung của hướng dẫn là có chẩn đoán mô học trước điều trị. (LoE thấp – khuyến cáo theo ý kiến chuyên gia)

Điều trị tân hỗ trợ (Neoadjuvant therapy)

Hóa trị tân hỗ trợ được xem là trụ cột trong xử trí BR-PDAC và LA-PDAC hiện nay. Hướng dẫn REDISCOVER 2024 ủng hộ chiến lược “phẫu thuật chuyển giai đoạn” (conversion therapy) – tức điều trị toàn thân trước, sau đó đánh giá lại khả năng phẫu thuật dựa trên đáp ứng của bệnh. Cách tiếp cận này phản ánh quan điểm “dựa trên tiên lượng sinh học” mới, nhằm chọn lọc bệnh nhân có sinh học khối u thuận lợi để đưa vào phẫu thuật, đồng thời tránh phẫu thuật vô ích ở những trường hợp tiến triển xấu sớm.

• Chỉ định hóa trị: Hầu hết bệnh nhân BR-PDAC nên nhận hóa trị đa tác nhân (như FOLFIRINOX hoặc Gemcitabine kết hợp) trước khi xem xét phẫu thuật, vì dữ liệu cho thấy phẫu thuật sau hóa trị ở nhóm này cải thiện thời gian sống thêm so với phẫu thuật ngayresearchnow.flinders.edu.au. Đối với LA-PDAC, hóa trị tích cực (thường đa hóa chất ± xạ trị) cần được thực hiện đầu tiên. Chỉ khi khối u không tiến triển thêm (ổn định hoặc thu nhỏ) và có đáp ứng sinh học tốt (ví dụ: CA 19-9 giảm đáng kể) thì mới xem xét phẫu thuật triệt căn nhằm cải thiện sống cònresearchnow.flinders.edu.au. Ngược lại, nếu khối u tiến triển hoặc xuất hiện di căn trong quá trình hóa trị, bệnh nhân nên được tiếp tục điều trị toàn thân thay vì phẫu thuật. (LoE trung bình đến thấp – BR-PDAC: khuyến cáo mạnh; LA-PDAC: khuyến cáo yếu do thiếu bằng chứng)
• Trường hợp không thể hóa trị đa tác nhân: Một số bệnh nhân BR-PDAC có thể không đủ sức khỏe hoặc có chống chỉ định với phác đồ FOLFIRINOX liều cao. Hướng dẫn nêu rằng nếu bệnh nhân BR-PDAC phù hợp phẫu thuật nhưng không thể nhận hóa trị đa thuốc, phẫu thuật ngay có thể mang lại lợi ích sống thêmresearchnow.flinders.edu.au. Trong tình huống này, cũng có thể cân nhắc hóa xạ trị tân hỗ trợ (phối hợp liều thấp hơn) như một giải pháp thay thế cho phẫu thuật ngayresearchnow.flinders.edu.au. Tất cả các quyết định này cần được thảo luận tại hội đồng chuyên khoa để đánh giá nguy cơ và lợi ích. (LoE thấp – khuyến cáo yếu)
• Hóa xạ trị tân hỗ trợ: Vai trò của xạ trị bổ trợ cho hóa trị ban đầu trong ung thư tụy vẫn đang tranh luận. Hướng dẫn cho biết chưa có bằng chứng rằng hóa xạ trị (chemo-radiotherapy) làm tăng biến chứng hoặc tử vong sau mổ so với hóa trị đơn thuần ở BN BR-PDACresearchnow.flinders.edu.au. Do đó, việc thêm xạ trị tiền phẫu không làm xấu đi an toàn phẫu thuật, nhưng hiệu quả cải thiện kiểm soát tại chỗ so với chỉ hóa trị thì chưa rõ ràng (cần nghiên cứu thêm). Hiện tại, quyết định có xạ trị hay không thường tùy thuộc vào đánh giá đa chuyên khoa từng trường hợp, cân nhắc yếu tố u (ví dụ: u sát động mạch) và thể trạng BN. (LoE thấp – khuyến cáo yếu)
• Số chu kỳ và phác đồ hóa trị: Hướng dẫn không đưa ra một phác đồ cố định về thời gian hay số chu kỳ hóa trị tân hỗ trợ do thiếu dữ liệu so sánh trực tiếp. Thông thường, phác đồ FOLFIRINOX hoặc gemcitabine kết hợp được sử dụng trong 4–6 tháng, sau đó đánh giá lại. Mức CA 19-9 và hình ảnh sau điều trị sẽ quyết định tiếp tục hóa trị hay chuyển sang phẫu thuật. (Điểm mới: Hướng dẫn kêu gọi nghiên cứu xác định số chu kỳ hóa trị tối ưu và thời điểm phẫu thuật tối ưu sau điều trị toàn thânresearchnow.flinders.edu.auresearchnow.flinders.edu.au.)

Lựa chọn bệnh nhân cho phẫu thuật

Sau liệu trình điều trị tân hỗ trợ, việc tuyển chọn bệnh nhân tiến hành phẫu thuật dựa trên đáp ứng bệnh và yếu tố sinh học:

• Nguyên tắc chung: Chỉ tiến hành phẫu thuật triệt căn nếu bệnh không có tiến triển xa (không di căn mới, không lớn thêm đáng kể) và bệnh nhân có đáp ứng hoặc ổn định. Hướng dẫn nhấn mạnh, đối với BR-PDAC đã qua điều trị tân hỗ trợ, phẫu thuật cắt u sẽ cải thiện sống còn nếu đạt được R0 (biên âm)researchnow.flinders.edu.au. Đối với LA-PDAC, nếu khối u thoái triển tốt về sinh học (ví dụ CA 19-9 giảm về bình thường hoặc giảm mạnh) và duy trì tại chỗ (không tiến triển), có thể xem xét phẫu thuật dù bằng chứng lợi ích còn hạn chếresearchnow.flinders.edu.au. Ngược lại, nếu CA 19-9 tăng cao dai dẳng hoặc tăng lại sau hóa trị, đây là yếu tố tiên lượng xấu cho tái phát sớm sau mổ – cần cân nhắc rất thận trọng việc phẫu thuật trong bối cảnh nàyresearchnow.flinders.edu.au. Tất cả quyết định cần được đưa ra bởi hội đồng ung thư đa chuyên khoa, kết hợp ý kiến phẫu thuật viên, ung bướu nội khoa và xạ trị. (LoE trung bình/thấp – khuyến cáo mạnh cho BR-PDAC; yếu cho LA-PDAC)
• Di căn giới hạn (oligometastatic): Trường hợp di căn xuất hiện trong quá trình hóa trị tân hỗ trợ được xem là bệnh tiến triển, không nên phẫu thuật vì tiên lượng xấuresearchnow.flinders.edu.au. Tuy nhiên, hướng dẫn có đề cập đến khái niệm di căn giới hạn đồng thời (synchronous oligometastasis): nếu ban đầu có một vài ổ di căn nhỏ (thường ở gan) và bệnh nhân đã được hóa trị tích cực đạt đáp ứng rất tốt (khối u chính thu nhỏ, ổ di căn không còn thấy hoặc nhỏ lại đáng kể), thì có thể cân nhắc phẫu thuật (bao gồm cắt u nguyên phát và xử lý ổ di căn) trong những trường hợp rất chọn lọcresearchnow.flinders.edu.au. Quyết định này phải được thảo luận kỹ với bệnh nhân/gia đình về rủi ro và tiên lượng, và chỉ nên thực hiện tại trung tâm giàu kinh nghiệm. (LoE thấp – khuyến cáo theo ý kiến chuyên gia)
• Vai trò biomarker và xét nghiệm khác: Hiện chưa có dấu ấn phân tử (molecular biomarkers) nào được chứng minh giúp lựa chọn chính xác bệnh nhân nào sẽ có lợi từ phẫu thuật sau điều trị. Hướng dẫn khẳng định chưa có bằng chứng về lợi ích của xét nghiệm gen hoặc dấu ấn khối u mới trong quyết định phẫu thuậtresearchnow.flinders.edu.au. Tuy nhiên, do ý nghĩa định hướng điều trị toàn thân, các chuyên gia vẫn khuyến cáo nên làm xét nghiệm đột biến gen di truyền (germline) và sinh thiết khối u để làm hồ sơ đột biến tìm đích nhắm (somatic profiling) cho bệnh nhân giai đoạn tiến xa tại chỗresearchnow.flinders.edu.au. Điều này nhằm phát hiện các đột biến có thể điều trị đích sau này (ví dụ đột biến BRCA1/2 để dùng liệu pháp nhắm trúng đích PARP). (LoE thấp – khuyến cáo yếu)

Thời điểm phẫu thuật sau điều trị tân hỗ trợ

Thời gian chờ từ khi hoàn tất hóa trị đến khi phẫu thuật cũng là một vấn đề thực hành. Hiện chưa có bằng chứng xác định mốc thời gian tối ưu; do đó, hướng dẫn tham khảo khuyến cáo từ NCCN: nên bố trí phẫu thuật trong khoảng 4–8 tuần sau khi kết thúc liệu trình hóa trị/hoá xạresearchnow.flinders.edu.au. Thời gian này đủ để bệnh nhân hồi phục sức khỏe sau hóa trị, đồng thời tránh để khối u có cơ hội tiến triển trở lại.

Một số trung tâm trước đây đề xuất chiến lược “đợi thêm thời gian” (watch-and-wait quá 2 tháng, còn gọi là “test of time”) nhằm quan sát xem bệnh có tiến triển sớm không trước khi mổ. Tuy nhiên, hướng dẫn REDISCOVER không ủng hộ việc trì hoãn phẫu thuật quá 6 tuần sau khi hoàn tất điều trị tân hỗ trợ, do thiếu bằng chứng cải thiện tiên lượngresearchnow.flinders.edu.au. Việc trì hoãn không cần thiết có thể dẫn đến mất cơ hội phẫu thuật do bệnh tiến triển. Do đó, nguyên tắc là phẫu thuật sớm nhất có thể khi bệnh đã sẵn sàng về mặt điều trị, trừ phi có lý do y khoa phải hoãn. (LoE thấp – khuyến cáo theo ý kiến chuyên gia)

Kỹ thuật phẫu thuật và xử trí mạch máu

Phẫu thuật ung thư tụy BR/LA thường đòi hỏi kỹ thuật cao, đặc biệt khi có xâm lấn mạch máu. Dưới đây là các khuyến cáo chính liên quan kỹ thuật phẫu thuật:

• Phẫu thuật kèm cắt và tái tạo mạch máu: Hướng dẫn khẳng định cắt và tái tạo tĩnh mạch lớn (TM cửa, TM mạc treo tràng trên) là một phần của phẫu thuật tụy hiện đại, và mọi phẫu thuật viên tụy cần thành thạo kỹ thuật nàyresearchnow.flinders.edu.au. Việc đạt được khả năng cắt nối mạch máu cho phép mở rộng chỉ định phẫu thuật đến các trường hợp u xâm lấn tĩnh mạch trước đây được coi là “giới hạn”. Tương tự, khi cần thiết, cắt khối u kèm động mạch (như cắt thân tạng hay đoạn động mạch mạc treo tràng trên) cũng có thể được xem xét ở trung tâm chuyên sâu. Nguyên tắc phẫu thuật ung thư là mổ triệt để thành một khối (en bloc), do đó nếu mạch máu bị u xâm lấn thực sự, phải cắt đoạn mạch đó cùng khối u thay vì bóc tách rời rạcresearchnow.flinders.edu.au. (LoE thấp – khuyến cáo theo ý kiến chuyên gia)
• Kỹ thuật “bóc động mạch” (arterial divestment): Trong một số trường hợp u áp sát động mạch (như SMA) nhưng chưa xâm lấn thực sự, phẫu thuật viên có thể lựa chọn bóc tách khối u kèm thành ngoài động mạch để giữ lại mạch máu, thay vì cắt luôn động mạch. Hướng dẫn nhận định chưa có bằng chứng rõ ràng rằng phương pháp bóc tách này làm tăng tỷ lệ diện cắt dương (R1) so với trường hợp cắt cả đoạn động mạchresearchnow.flinders.edu.au. Do đó, tùy tình huống, nếu đánh giá có thể bóc tách u hoàn toàn khỏi động mạch và đạt R0 thì có thể áp dụng, còn nếu nghi ngờ thì nên mạnh dạn cắt và tái tạo mạch để đảm bảo triệt căn. (LoE thấp – ý kiến chuyên gia)
• Vật liệu tái tạo mạch máu: Hướng dẫn cho phép sử dụng linh hoạt nhiều loại mảnh ghép mạch máu để tái tạo tuần hoàn sau khi cắt mạch: mảnh tự thân (lấy từ tĩnh mạch hoặc mô phúc mạc của chính bệnh nhân), mảnh đồng loại (tĩnh mạch hiến), mảnh dị loài (màng ngoài tim bò), hoặc ống ghép nhân tạo đều có thể dùng tùy điều kiện sẵn có và sở thích phẫu thuật viênresearchnow.flinders.edu.au. Không có khuyến cáo cụ thể loại ghép nào tốt hơn – điều này phản ánh sự thiếu vắng dữ liệu so sánh trực tiếp giữa các vật liệu. (LoE trung bình – khuyến cáo yếu)
• Phẫu thuật cắt thân tụy đuôi tụy kèm cắt động mạch thân tạng (phẫu thuật Appleby): Đối với u ở vùng thân tụy xâm lấn động mạch thân tạng (một dạng LA-PDAC), có thể xem xét phẫu thuật Appleby (cắt distal pancreatectomy với cắt động mạch thân tạng, gọi tắt DPCAR). Tuy nhiên, cần lưu ý nguy cơ thiếu máu gan và dạ dày trong phẫu thuật này. Hướng dẫn nêu: thuyên tắc động mạch gan trước mổ (một số trung tâm làm để tăng tuần hoàn bàng hệ gan) không đảm bảo hoàn toàn ngăn ngừa thiếu máu gan/dạ dàyresearchnow.flinders.edu.au, do đó không bắt buộc phải thực hiện thường quy. Nếu đã cắt thân tạng, phẫu thuật viên phải đánh giá tưới máu dạ dày kỹ; trong trường hợp thấy dạ dày thiếu máu hoặc ứ máu tĩnh mạch nhiều, nên chủ động cắt một phần hoặc toàn bộ dạ dày để phòng ngừa hoại tửresearchnow.flinders.edu.au. Ngoài ra, khi thực hiện DPCAR, nếu thấy nguy cơ thiếu máu gan cao (tuần hoàn bàng hệ không đủ), nên tiến hành tái tạo lại động mạch gan (nối trực tiếp với SMA hoặc dùng graft)researchnow.flinders.edu.au. Tất cả các quyết định này phụ thuộc kinh nghiệm phẫu thuật viên, vì bằng chứng về ngưỡng tái tạo động mạch gan trong DPCAR còn rất ítresearchnow.flinders.edu.au. (LoE thấp – ý kiến chuyên gia)
• Phẫu thuật kèm cắt đa tạng và toàn bộ tụy: Trong một số tình huống u lan rộng, phẫu thuật cắt toàn bộ tụy có thể được cân nhắc, đặc biệt khi lo ngại nguy cơ rò tụy cao (ví dụ u xâm lấn cả đầu và thân tụy). Hướng dẫn xem cắt toàn bộ tụy là một phương án có thể chấp nhận ở bệnh nhân chọn lọc, nhằm tăng khả năng lấy hết u và giảm biến chứng rò tụyresearchnow.flinders.edu.au. Việc cắt thêm các tạng lân cận (như một phần dạ dày, đại tràng) nên tùy thuộc mức xâm lấn để đảm bảo nguyên tắc en bloc. Hướng dẫn cũng khuyến khích các trung tâm nên ghi nhận kết quả các trường hợp cắt động mạch hoặc cắt toàn tụy vào cơ sở dữ liệu để phục vụ nghiên cứu, do số lượng các ca này không nhiều và cần đánh giá hiệu quả lâu dàiresearchnow.flinders.edu.au.
• Sinh thiết lạnh trong mổ: Trong quá trình phẫu thuật, có thể sử dụng sinh thiết lạnh (cắt lạnh) các mô quanh động mạch để đánh giá nhanh xem có tế bào ung thư xâm nhập không (giúp quyết định cắt hay giữ mạch). Tuy nhiên, bằng chứng còn thiếu để xác định giá trị chắc chắn của phương pháp này, vì phân biệt xâm lấn ung thư với phản ứng xơ viêm quanh mạch đôi khi khó khănresearchnow.flinders.edu.au. Hướng dẫn cho phép dùng sinh thiết lạnh như một công cụ hỗ trợ quyết định: nếu kết quả dương tính rõ ràng (có ung thư xâm lấn), bác sĩ phẫu thuật có thể cân nhắc cắt mạch hoặc hủy phẫu thuật nếu không tái tạo được; còn nếu âm tính hoặc không rõ, quyết định vẫn dựa vào đánh giá lâm sàng. (LoE thấp – khuyến cáo yếu)
• Quản lý chống đông sau mổ: Do phẫu thuật có tái tạo mạch máu, câu hỏi về việc dùng thuốc chống đông sau mổ để giữ thông mạch ghép được đặt ra. Tuy nhiên, hướng dẫn nêu rõ dữ liệu hiện nay không đủ kết luận về lợi ích của việc chống đông thường quy sau phẫu thuật có ghép mạch tĩnh mạch hoặc động mạchresearchnow.flinders.edu.au. Việc dùng heparin, aspirin hay các thuốc chống đông khác sau mổ nên cá thể hóa theo từng bệnh nhân và kinh nghiệm mỗi trung tâm, cho đến khi có nghiên cứu rõ ràng. (LoE thấp – ý kiến chuyên gia)

Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (MIS)

Vai trò của phẫu thuật nội soi/robot (xâm lấn tối thiểu) trong ung thư tụy tiến triển được đề cập với sự thận trọng:

• Đối với borderline resectable (BR-PDAC), hướng dẫn cho rằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu có thể thực hiện tại các trung tâm có đủ kinh nghiệm, đáp ứng các tiêu chí an toàn (theo hướng dẫn Miami và Brescia về phẫu thuật nội soi tụy)researchnow.flinders.edu.au. Các báo cáo bước đầu cho thấy phẫu thuật nội soi hoặc robot có thể đạt kết quả tương đương mổ mở ở nhóm bệnh nhân chọn lọc, đồng thời giảm mất máu và thời gian nằm viện. Tuy nhiên, do tính phức tạp của loại phẫu thuật này, nên tiếp tục triển khai thận trọng tại các trung tâm xuất sắc, và ghi nhận dữ liệu vào các đăng ký nghiên cứu để theo dõi kết quả dài hạnresearchnow.flinders.edu.au. (LoE thấp – ý kiến chuyên gia)
• Đối với locally advanced (LA-PDAC), hướng dẫn nhận định rất ít vai trò cho phẫu thuật xâm lấn tối thiểu ở giai đoạn nàyresearchnow.flinders.edu.au. Lý do là các u LA-PDAC thường đòi hỏi thủ thuật mạch máu phức tạp, việc mổ mở truyền thống vẫn an toàn và kiểm soát tốt hơn. Phẫu thuật nội soi/robot cho LA-PDAC chỉ nên cân nhắc trong trường hợp cực kỳ chọn lọc, do các phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm thực hiện, và cũng cần báo cáo kết quả nghiên cứu. (LoE thấp – ý kiến chuyên gia)

Nạo hạch (Lymphadenectomy)

Mức độ nạo hạch tối ưu trong phẫu thuật ung thư tụy vẫn là vấn đề chưa sáng tỏ. Hướng dẫn REDISCOVER cho biết chưa có bằng chứng để xác định như thế nào là nạo hạch tối ưu cho nhóm BR-PDAC và LA-PDACresearchnow.flinders.edu.au. Các thử nghiệm trước đây về nạo hạch mở rộng cho ung thư tụy không cho thấy cải thiện sống còn rõ rệt so với nạo hạch tiêu chuẩn, do đó không khuyến cáo nạo hạch mở rộng quá phạm vi tiêu chuẩn ngoài các nhóm hạch quy ước. Thay vào đó, mục tiêu là đảm bảo lấy đủ số lượng hạch để đánh giá giai đoạn (ít nhất 15 hạch hoặc hơn) và đảm bảo sinh thiết hạch rìa âm. Nói chung, phẫu thuật viên nên tuân thủ các hướng dẫn nạo hạch ung thư tụy chuẩn, và mọi mở rộng phạm vi nạo hạch (ví dụ lấy các hạch quanh động mạch chủ) chỉ nên trong khuôn khổ nghiên cứu. (LoE thấp – ý kiến chuyên gia)

Các vấn đề chu phẫu khác

Hướng dẫn cũng đề cập một số khía cạnh trong chăm sóc gây mê và hậu phẫu:

• Gây tê ngoài màng cứng: Phương pháp giảm đau ngoài màng cứng có thể được sử dụng trong phẫu thuật tụy. Tuy nhiên, nghiên cứu hiện tại chưa cho thấy ưu thế rõ của gây tê ngoài màng cứng so với các phương pháp vô cảm và giảm đau tiêu chuẩn khácresearchnow.flinders.edu.au. Do đó, việc đặt catheter ngoài màng cứng nên tùy từng bệnh nhân; đây không phải là yêu cầu bắt buộc. (LoE cao – khuyến cáo mạnh)
• Chăm sóc hậu phẫu tăng cường: Mặc dù không nêu chi tiết trong các khuyến cáo, tinh thần của hướng dẫn là cần áp dụng các biện pháp chăm sóc hậu phẫu chuẩn hóa (ERAS) để giảm biến chứng và rút ngắn hồi phục cho bệnh nhân sau những cuộc mổ lớn. Điều này bao gồm kiểm soát đau tốt, dinh dưỡng sớm, vật lý trị liệu hô hấp, v.v., đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân đã qua hóa trị nặng.

Kết luận: Điểm mới và khoảng trống bằng chứng

Hướng dẫn REDISCOVER 2024 là bộ hướng dẫn đầu tiên tập trung vào quản lý chu phẫu cho ung thư tụy giai đoạn giới hạn phẫu thuật và tiến triển tại chỗ. Tài liệu mang lại một số điểm mới nổi bật trong thực hành: ưu tiên đánh giá sinh học khối u (dựa vào đáp ứng hóa trị, CA 19-9) trong quyết định phẫu thuật, khuyến cáo mạnh mẽ việc điều trị tân hỗ trợ cho hầu hết trường hợp BR/LA-PDAC, và nhấn mạnh yêu cầu điều trị tập trung tại trung tâm chuyên sâu. Hướng dẫn cũng hệ thống hóa quy trình đánh giá và phẫu thuật (ví dụ: chỉ định sinh thiết, thời điểm mổ 4-8 tuần sau hóa trị, cân nhắc nội soi thám sát sau hóa trị…) góp phần chuẩn hóa chăm sóc trên phạm vi quốc tế. Tuy nhiên, do hạn chế về dữ liệu, nhiều khuyến cáo phải dựa trên ý kiến chuyên gia (LoE thấp), phản ánh những khoảng trống bằng chứng cần được lấp đầy. Những lĩnh vực được xác định là ưu tiên nghiên cứu trong tương lai sẽ có trong bài viết tiếp theo.

Nhìn chung, REDISCOVER 2024 cung cấp một khuôn khổ cập nhật để xử trí những trường hợp ung thư tụy khó nhất – nơi ranh giới giữa triệt căn và không mổ được rất mong manh. Bằng cách nhấn mạnh yếu tố sinh học và liệu pháp đa mô thức, hướng dẫn phản ánh xu hướng điều trị hiện đại nhằm cá thể hóa quyết định phẫu thuật cho từng bệnh nhân. Các bác sĩ ung bướu và phẫu thuật viên tụy nên cập nhật những khuyến cáo này và tham gia nghiên cứu, nhằm tối ưu hóa kết quả điều trị cho bệnh nhân ung thư tụy giai đoạn khó.

Tài liệu tham khảo

1. Boggi U, Kauffmann E, Napoli N, et al. REDISCOVER International Guidelines on the Perioperative Care of Surgical Patients With Borderline-resectable and Locally Advanced Pancreatic Cancer. Ann Surg. 2024;280(1):56–65. doi:10.1097/SLA.0000000000006248
2. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Pancreatic Adenocarcinoma, Version 2.2023. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. https://www.nccn.org
3. Katz MH, Shi Q, Ahmad SA, et al. Preoperative Modified FOLFIRINOX Treatment Followed by Capecitabine-Based Chemoradiation for Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Alliance for Clinical Trials in Oncology Trial A021101. JAMA Surg. 2016;151(8):e161137.
4. Versteijne E, Suker M, Groothuis K, et al. Preoperative radiochemotherapy versus immediate surgery for resectable and borderline resectable pancreatic cancer (PREOPANC trial): A randomised, controlled, multicentre phase III trial. Lancet Oncol. 2020;21(7):923–934.
5. Isaji S, Mizuno S, Windsor JA, et al. International consensus on definition and criteria of borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma 2017. Pancreatology. 2018;18(1):2–11.
6. Hackert T, Sachsenmaier M, Hinz U, et al. Locally Advanced Pancreatic Cancer: Neoadjuvant Therapy With FOLFIRINOX Results in Resectability in 60% of the Patients. Ann Surg. 2016;264(3):457–463.
7. Michelakos T, Pergolini I, Castillo CF, et al. Predictors of Resectability and Survival in Patients With Borderline and Locally Advanced Pancreatic Cancer. Ann Surg. 2019;269(4):733–740.
8. Gemenetzis G, Groot VP, Blair AB, et al. Defining and Predicting Early Recurrence in 957 Patients With Resected Pancreatic Adenocarcinoma. Ann Surg. 2018;268(2):330–339.
9. Dholakia AS, Hacker-Prietz A, Wild AT, et al. Correlation Between Serum CA19-9 Levels and Radiographic Response in Patients Receiving Neoadjuvant Chemotherapy for Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2016;95(1):E60.
10. Tempero MA, Malafa MP, Al-Hawary M, et al. Pancreatic Adenocarcinoma, Version 2.2021, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2021;19(4):439–457.
11. Bockhorn M, Uzunoglu FG, Adham M, et al. Borderline resectable pancreatic cancer: A consensus statement by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 2014;155(6):977–988.
12. Kleeff J, Korc M, Apte M, et al. Pancreatic cancer. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16022.