Ung thư đường mật rốn gan: chẩn đoán, phân loại giai đoạn và tiên lượng (2020–2025)

Chẩn đoán hiện đại

Hình ảnh học (CT, MRI/MRCP, PET-CT)

Chẩn đoán và đánh giá ung thư đường mật rốn gan (hay còn gọi là ung thư đường mật vùng rốn gan, u Klatskin) đòi hỏi phối hợp nhiều phương tiện hình ảnh hiện đại. Chụp cắt lớp vi tính đa pha (CT scan) và cộng hưởng từ (MRI) với MRCP (chụp đường mật bằng cộng hưởng từ) là các công cụ chủ lực giúp xác định vị trí u, mức độ xâm lấn và đánh giá khả năng phẫu thuật. Theo hướng dẫn, mọi bệnh nhân nghi ngờ có cholangiocarcinoma ngoại gan nên được chụp CT bụng nhiều pha có cản quang hoặc MRI bụng có cản từ, kèm CT ngực để tầm soát di căn phổiemedicine.medscape.com. MRI/MRCP đặc biệt hữu ích trong việc dựng hình cây mật, xác định mức độ bít tắc và lan rộng trong ống mật, hỗ trợ phân loại Bismuth trước mổ (độ chính xác MRI ~85% so với ~87% của MDCT)ajronline.org. CT scan với độ phân giải không gian cao lại ưu thế trong đánh giá xâm lấn mạch máu; một phân tích gộp cho thấy CT có độ nhạy ~89% và đặc hiệu ~92% trong phát hiện u xâm lấn tĩnh mạch cửasciencedirect.com. Trên thực tế, các trung tâm thường phối hợp CE-CT và CE-MRI/MRCP để bổ sung thông tin cho nhau. Nghiên cứu hồi cứu gần đây so sánh trực tiếp CT và MRI/MRCP cho thấy hai phương pháp tương đương về khả năng đánh giá mức độ u và dự đoán mổ được (AUC ~0,75–0,77; độ nhạy 85–90%)kjronline.org kjronline.org. Việc xem xét cả hai hình ảnh còn giúp nâng cao độ tin cậy khi có bất đồng giữa CT và MRI hoặc trường hợp tổn thương phức tạpkjronline.org.

Hình ảnh đa mô thức cho phép đánh giá 4 tiêu chí chính quyết định mổ được: (1) phạm vi xâm lấn cây mật (theo chiều dọc ống mật), (2) xâm lấn mạch máu tại rốn gan (nhánh tĩnh mạch cửa, động mạch gan), (3) tình trạng phân thùy gan bị thiểu dưỡng (do tắc mật hoặc thiếu máu nuôi) và (4) có di căn xa hay khôngpmc.ncbi.nlm.nih.gov pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Khối u vùng rốn gan thường thuộc loại xâm nhập lan tỏa dọc theo thành ống mật nên đôi khi không tạo hình khối rõ trên CT/MRI; chẩn đoán chủ yếu dựa vào dấu hiệu gián tiếp như giãn đường mật phía trên chỗ tắc và hình ảnh chít hẹp ở vùng cuống ganeurjmedres.biomedcentral.com. Do đó, ngoài CT/MRI, cần chụp đường mật bằng phương pháp thích hợp để xác định chính xác vị trí và mức độ hẹp tắc: thường là MRCP không xâm lấn, hoặc chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP) hay chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC) trong trường hợp cần can thiệp. Hướng dẫn ASGE khuyến cáo dùng MRCP đánh giá trước resectability nếu CT gợi ý cholangiocarcinoma, sau đó mới ERCP để lấy mô chẩn đoán nếu có hẹp không rõ bản chấtemedicine.medscape.com. Hình ảnh đường mật (MRCP/ERCP) giúp phân loại Bismuth–Corlette, từ đó định hướng phạm vi phẫu thuật gan cần thiết (cắt thùy gan phải/trái, thùy đuôi v.v.)jcancer.org.

Bên cạnh xác định vị trí u, chẩn đoán hình ảnh còn nhằm phát hiện xâm lấn mạch máu lớn và di căn hạch, di căn xa để quyết định chiến lược điều trị. CT đa pha (kết hợp thì động mạch, tĩnh mạch cửa) hoặc MRI có kỹ thuật angiography cho phép đánh giá u có xâm lấn động mạch gan hay tĩnh mạch cửa hay không – đây là yếu tố tiên quyết để mổ triệt căn. Xâm lấn tĩnh mạch cửa hoặc động mạch gan một bên (phải hoặc trái) vẫn có thể phẫu thuật nếu cắt bỏ thùy gan tương ứng và tái tạo mạch máu; ngược lại, xâm lấn thân chính hoặc cả hai bên thường được xem là không mổ được (T4 theo phân loại cũ)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Việc đánh giá chính xác mạch máu trên hình ảnh giúp quyết định kế hoạch phẫu thuật (cắt tới đâu, có cần ghép mạch không)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Mức độ giãn đường mật và dấu hiệu thiểu sản một thùy gan trên CT/MRI (do tắc mật kèm thiếu máu nuôi) cũng là chỉ điểm u đã xâm lấn kết hợp cả ống mật và mạch máu bên đó, đồng thời thùy gan đối diện phì đại bù trừpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Những trường hợp này thuộc diện tiến triển (Blumgart T2/T3) và tiên lượng phẫu thuật phức tạp hơn.

Nội soi chẩn đoán và sinh thiết (ERCP, EUS, cholangioscopy, PTC)

Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) vừa là phương tiện chẩn đoán vừa có thể điều trị giải quyết tắc mật tạm thời. ERCP cho phép bơm thuốc cản quang trực tiếp vào cây mật để xác định hình ảnh khuyết thuốc/nhánh cụt đặc trưng của khối u đường mật, qua đó phân loại Bismuth. Đồng thời, qua ống nội soi, bác sĩ có thể tiến hành chải tế bào (brush cytology) và sinh thiết tại chỗ hẹp để tìm tế bào ác tính. Tuy nhiên, ERCP đơn thuần khó phân biệt chắc chắn hẹp lành tính hay ác tính: thống kê cho thấy khoảng 10–15% bệnh nhân phẫu thuật vì nghi ung thư rốn gan hóa ra tổn thương lành tính (viêm chít hẹp đường mật do sỏi, xơ chai, viêm xơ chai nguyên phát…)eurjmedres.biomedcentral.com. Do đó, việc lấy mẫu mô qua ERCP có ý nghĩa quan trọng, mặc dù độ nhạy của phương pháp này không cao nếu chỉ dựa vào chải tế bào thông thường. Phân tích tổng hợp năm 2022 cho thấy chải tế bào qua ERCP có độ nhạy trung bình chỉ ~56%pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Để tăng khả năng chẩn đoán, các hướng dẫn khuyến cáo kết hợp thêm kỹ thuật FISH (huỳnh quang lai tại chỗ) tìm bất thường nhiễm sắc thể trong tế bào bong tróc; nhờ đó độ nhạy phát hiện ung thư có thể tăng đáng kể (có báo cáo ~85%)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Nếu cơ sở có phương tiện, nội soi đường mật tán xạ (SpyGlass cholangioscopy) với camera và kìm sinh thiết trực tiếp dưới quan sát sẽ nâng cao độ chính xác. Thống kê cho thấy sinh thiết có định hướng qua cholangioscopy cho độ nhạy khoảng 64–70% và độ đặc hiệu ~95–100%oaepublish.com researchgate.net – cao hơn hẳn so với kỹ thuật mù qua ống nội soi thường. Ngoài ra, quan sát trực tiếp lòng đường mật còn giúp đánh giá mức độ lan rộng chính xác hơn; một nghiên cứu ghi nhận cholangioscopy đã làm thay đổi phân loại Bismuth (mức độ xâm lấn ống mật) ở 42% trường hợp so với ban đầuoaepublish.com, qua đó ảnh hưởng trực tiếp đến chiến lược phẫu thuật. Nhược điểm của ERCP là tính xâm lấn: can thiệp dễ gây biến chứng viêm tụy cấp, nhiễm trùng đường mật; do đó thủ thuật này cần được thực hiện ở trung tâm có kinh nghiệm và chỉ khi thực sự cần thiết (lấy mô chẩn đoán hoặc dẫn lưu mật khi có vàng da ứ mật nặng, nhiễm trùng).

Siêu âm nội soi (EUS) cũng ngày càng được ứng dụng trong chẩn đoán ung thư đường mật rốn gan. EUS cho phép tiếp cận khối u hoặc hạch nghi ngờ từ lòng ống tiêu hóa nhờ đầu dò siêu âm độ phân giải cao gắn trên ống nội soi. Ở u rốn gan, EUS có thể khó quan sát trực tiếp khối u (do vị trí cao), nhưng có giá trị trong đánh giá và FNA các hạch vùng quanh thân tạng, rốn gan hoặc hạch sau phúc mạc – những vị trí khó tiếp cận bằng phẫu thuật sinh thiết thông thường. Nghiên cứu cho thấy EUS-FNA cho mẫu chẩn đoán chính xác hơn so với ERCP ở một số trường hợp tổn thương đường mật không xác địnhpmc.ncbi.nlm.nih.gov pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Vì vậy, NCCN khuyến cáo cân nhắc EUS sau khi có hội chẩn phẫu thuật, đặc biệt nếu phát hiện hạch nghi ngờ trên hình ảnh mà nếu xác định di căn hạch xa thì tránh được một cuộc mổ không hữu íchemedicine.medscape.com. Lưu ý khi thực hiện EUS-FNA hoặc sinh thiết xuyên thành, nguy cơ gieo rắc tế bào dọc đường chọc có thể ảnh hưởng đến khả năng ghép gan sau này; do đó, thủ thuật này thường không được làm nếu đang xem xét hướng điều trị ghép gan (trong trường hợp u không cắt được).

Sinh thiết xuyên da qua hướng dẫn hình ảnh (chọc kim qua da vào khối u hoặc hạch) cũng là phương án chẩn đoán mô bệnh học, nhất là khi ERCP thất bại hoặc không tiếp cận được vị trí u. Kỹ thuật thường thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm hoặc CT, sử dụng kim sinh thiết lõi (18G–20G) để có mẫu mô đủ phân tíchpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Trong trường hợp tắc mật nặng, có thể kết hợp với PTC (chụp mật qua da) đặt dẫn lưu rồi dùng ống nội soi xuyên gan để sinh thiết dưới quan sát (PTCS). Sinh thiết xuyên da cho tỷ lệ chẩn đoán khá cao, nhưng cần cân nhắc vì có nguy cơ gieo rắc dọc đường chọc ra phúc mạc. Do nguy cơ này, một số phác đồ (như tại Mayo Clinic) kiêng sinh thiết xuyên bụng khi dự kiến đưa bệnh nhân vào chương trình ghép gan, nhằm tránh làm mất cơ hội ghép của họ.

Tóm lại, xác chẩn mô bệnh học ung thư đường mật rốn gan thường khó khăn do vị trí hiểm hóc. Phối hợp các kỹ thuật nội soi – sinh thiết hiện đại có thể nâng cao độ nhạy: ERCP để tiếp cận và lấy bệnh phẩm, cholangioscopy cải thiện chất lượng sinh thiết, EUS-FNA hỗ trợ khi có hạch nghi ngờ, và FISH tăng khả năng phát hiện tế bào ác tính. Tuy vậy, khoảng 10% trường hợp vẫn có thể phải chấp nhận chẩn đoán lâm sàng (không có bằng chứng mô học) để tiến hành phẫu thuật thám sát, do u xơ cứng khó lấy mẫu hoặc yêu cầu thời gian trong chiến lược điều trị. Trong hoàn cảnh đó, cần đánh giá đa mô thức và hội chẩn nhiều chuyên khoa để có quyết định hợp lý.

Xét nghiệm máu (dấu ấn ung thư và xét nghiệm chức năng gan)

Các dấu ấn ung thư trong máu như CA 19-9 và CEA được sử dụng hỗ trợ trong chẩn đoán và theo dõi cholangiocarcinoma. CA 19-9 thường tăng cao trong > 70% trường hợp ung thư đường mật, đặc biệt khi có tắc mật kéo dài. Giá trị CA 19-9 > 100 U/mL (sau khi đã đặt dẫn lưu giảm vàng da) gợi ý mạnh đến khối u ác tính hơn là viêm lành tínheurjmedres.biomedcentral.com. Tuy nhiên, cần diễn giải thận trọng: CA 19-9 có thể âm tính giả ở khoảng 5–7% người mang nhóm máu Lewis âm tính (cơ thể không sản xuất CA 19-9 dù có u)eurjmedres.biomedcentral.com; ngược lại, tăng giả trong các tình huống viêm đường mật, ứ mật kéo dài hoặc viêm tụy. Do đó, khi nghi ngờ ung thư đường mật, nên đo CA 19-9 sau khi đã dẫn lưu mật và loại trừ viêm nhiễm cấp. CEA (carcinoembryonic antigen) có độ nhạy thấp hơn nhưng tăng cao có thể hỗ trợ gợi ý chẩn đoán hoặc loại trừ nguyên nhân khác (ví dụ CEA rất cao gợi ý ung thư đại trực tràng di căn hơn là ung thư đường mật). Nghiên cứu cho thấy nồng độ CA19-9 và CEA tỷ lệ với giai đoạn khối u; nếu cả hai đều tăng rất cao trước mổ, bệnh nhân thường tiên lượng xấu hơn rõ rệt và khả năng không cắt được u cao hơneurjmedres.biomedcentral.com.

Xét nghiệm chức năng gan (LFTs) là một phần thiết yếu trong đánh giá bệnh nhân. Mẫu bệnh điển hình là tăng bilirubin trực tiếp, phosphatase kiềm (ALP) và gamma-GT rất cao do ứ mật, trong khi AST/ALT thường chỉ tăng nhẹ (trừ khi có viêm gan kèm theo). Mức bilirubin giúp đánh giá mức độ tắc mật và là chỉ định can thiệp dẫn lưu trước mổ: nhiều trung tâm khuyến cáo dẫn lưu mật nếu bilirubin > 10 mg/dL hoặc khi cần làm giảm vàng da để thực hiện hóa xạ trị bổ trợ. Ngoài ra, cần làm thêm một số xét nghiệm phân biệt khác: ví dụ IgG4 huyết thanh được khuyến cáo ở các bệnh nhân nghi ngờ viêm đường mật xơ hóa do IgG4 (một bệnh có biểu hiện hẹp đường mật gần giống ung thư) – nếu IgG4 tăng cao có thể gợi ý chẩn đoán khác và tránh phẫu thuật không cần thiết. Các xét nghiệm viêm gan siêu vi, marker ung thư gan (AFP) cũng nên thực hiện nhằm loại trừ chẩn đoán phân biệt (như ung thư gan trong lan vào đường mật).

Tóm lại, xét nghiệm máu không đặc hiệu để chẩn đoán xác định ung thư đường mật rốn gan, nhưng hỗ trợ quan trọng trong định hướng chẩn đoán (CA19-9, CEA), xử trí trước mổ (LFT và bilirubin đánh giá nhu cầu dẫn lưu mật, hỗ trợ tính toán thể tích gan còn lại) và tiên lượng (mức CA19-9 cao báo hiệu tiên lượng xấu)eurjmedres.biomedcentral.com. Sự kết hợp hài hòa giữa lâm sàng, hình ảnh và xét nghiệm sẽ nâng cao độ chính xác chẩn đoán và an toàn trong điều trị.

Phân loại giai đoạn ung thư đường mật rốn gan

Việc phân loại giai đoạn (staging) ung thư đường mật rốn gan có ý nghĩa quyết định trong lập kế hoạch điều trị và tiên lượng. Hiện nay có nhiều hệ thống phân loại được sử dụng song song, mỗi hệ thống có ưu nhược điểm riêng. Trong thực hành lâm sàng, bác sĩ thường dùng kết hợp: Bismuth–Corlette để mô tả mức độ lan trong cây mật, TNM (AJCC 8th) để phân giai đoạn bệnh theo chuẩn quốc tế, và một số trung tâm phẫu thuật chuyên sâu dùng thêm thang Blumgart (MSKCC) để đánh giá khả năng mổ. Ngoài ra, còn có các hệ thống khác như phân loại theo Gazzaniga, JSBS (Nhật Bản) hay Mayo Clinic, nhưng phạm vi câu hỏi này tập trung vào ba hệ thống chính nêu trên.

Phân loại Bismuth–Corlette (phân loại mức độ lan trong ống mật)

Phân loại Bismuth–Corlette ra đời từ 1975 (sửa đổi 1992) nhằm mô tả vị trí và mức độ xâm lấn theo trục dọc của khối u ở vùng rốn ganjcancer.org. Hệ thống này chia ung thư rốn gan thành 4 type chính dựa trên nhánh ống mật bị xâm lấn:

Type I: U khu trú ở ống gan chung (phía dưới chỗ hợp lưu của ống gan phải-trái)jcancer.org.
Type II: U xâm lấn đến chỗ hợp lưu của ống gan phải và trái (ngã ba ống mật) nhưng chưa lan vào các ống gan phân thùyjcancer.org.
Type IIIa: U lan từ chỗ hợp lưu vào ống gan phải (nhánh ống mật phân thùy phải), còn bên trái thì khôngjcancer.org.
Type IIIb: U lan vào ống gan trái (phân thùy II, III) còn bên phải thì khôngjcancer.org.
Type IV: U xâm lấn cả hai bên ống gan phân thùy (tổn thương đa ổ hoặc lan rộng tới nhánh phân thùy trái và phải)jcancer.org. Nói cách khác, bất kỳ khối u nào xâm lấn cả hệ thống ống mật thứ cấp hai bên đều xếp loại IV.

Phân loại Bismuth–Corlette đơn giản, trực quan và dễ áp dụng, do đó được sử dụng rộng rãi nhất trong giao tiếp lâm sàng về ung thư rốn ganjcancer.org. Quan trọng hơn, mỗi type Bismuth tương ứng với một chiến lược phẫu thuật khác nhaujcancer.org. Ví dụ: u type I chỉ cần cắt đoạn ống mật ngoài gan; type II phải cắt thêm thùy đuôi (Segment I) do ống mật thùy đuôi đổ vào vị trí nàyjcancer.org; type IIIa cần phẫu thuật mở rộng về bên phải (cắt gan phải hoặc phải mở rộng + thùy đuôi)jcancer.org; type IIIb thì cắt gan trái + thùy đuôijcancer.org; còn type IV thường không đủ điều kiện cắt bỏ bằng phẫu thuật thường quy – giải pháp có thể là ghép gan hoặc phẫu thuật mở rộng tối đa (cắt gan trung tâm hoặc cắt gan phải -trái mở rộng-kèm tái tạo mạch máu)jcancer.org jcancer.org. Việc xác định type Bismuth trước mổ (qua MRCP/ERCP) giúp phẫu thuật viên lên kế hoạch chính xác: dự kiến phạm vi cắt gan, có cần phẫu thuật mạch máu hay không, và tiên lượng khả năng đạt R0.

Tuy hữu ích, hệ thống Bismuth–Corlette có những hạn chế rõ rệt. Nhược điểm chính là nó chỉ xét đến phạm vi lan dọc theo ống mật, không phản ánh được yếu tố mạch máu hay di căn hạchjcancer.org. Thực tế, hai bệnh nhân cùng Bismuth IIIa có thể khác hẳn nhau về khả năng mổ và tiên lượng: một người u chỉ lan ống mật phải, chưa ăn vào mạch máu; người kia cũng lan ống mật phải nhưng đã xâm lấn sâu vào thùy gan và tĩnh mạch cửa phải. Phân loại Bismuth không phân biệt được điều này. Do đó, Bismuth–Corlette không đủ để đánh giá giai đoạn bệnh toàn diện hoặc dự đoán tiên lượng sống còn. Nó chủ yếu hữu dụng trong quy hoạch phẫu thuật đường mật (surgery planning) và trao đổi thông tin giải phẫu giữa các bác sĩ ngoại khoa và chẩn đoán hình ảnh. Trong bối cảnh hiện đại, Bismuth–Corlette thường được dùng kết hợp với các hệ thống khác để có cái nhìn đầy đủ hơn về khối u.

Phân loại Bismuth–Corlette mở rộng Type V (Theo Itaru Endo – 2016)

Phân loại kinh điển Bismuth–Corlette (từ type I đến IV) là công cụ hữu ích để mô tả mức độ lan rộng dọc của khối u trong cây mật, giúp phẫu thuật viên định hướng phương pháp cắt gan phù hợp. Tuy nhiên, hệ thống này vẫn còn những hạn chế, đặc biệt là chưa phản ánh đầy đủ các khối u có nguồn gốc từ ống mật lớn trong gan, lan dọc ra rốn gan — nhóm khối u có đặc điểm sinh học và tiên lượng khác biệt so với ung thư đường mật ngoài gan thuần túy (Itaru Endo et al., 2016).

Nhằm khắc phục hạn chế này, vào năm 2016, Itaru Endo và cộng sự đã đề xuất mở rộng hệ thống Bismuth–Corlette bằng cách bổ sung thêm Type V https://doi.org/10.11405/nisshoshi.113.1541. Theo định nghĩa của tác giả, Type V được áp dụng cho những trường hợp “ung thư xuất phát từ ống mật lớn trong gan, lan xuống vùng rốn gan, xâm lấn hợp lưu ống gan phải–trái, nhưng bản chất khối u vẫn nằm trong nhu mô gan” — còn gọi là hilar invasive intrahepatic cholangiocarcinoma (H-IHCC) (Itaru Endo et al., 2016)【Itaru Endo, 2016】. Đây chính là nhóm khối u mang tính chất trung gian giữa intrahepatic cholangiocarcinoma (P-IHCC) và hilar extrahepatic cholangiocarcinoma (H-EHCC), do vậy cần được phân biệt rõ ràng trong thực hành lâm sàng.

Kết quả nghiên cứu cho thấy, nhóm bệnh nhân Type V (H-IHCC) có đặc điểm tiên lượng riêng biệt. Cụ thể, tỷ lệ di căn hạch và xâm lấn mạch máu lớn cao hơn so với H-EHCC (Bismuth I–IV), nhưng kết quả sống còn lại tốt hơn so với IHCC lan rộng. Tỷ lệ sống sau 5 năm của nhóm này đạt 28,9%, thấp hơn H-EHCC (40,4%) nhưng cao hơn rõ rệt so với IHCC (dưới 20%) (Itaru Endo et al., 2016). Điều này chứng minh sự cần thiết phải tách riêng Type V như một thực thể có giá trị tiên lượng và điều trị đặc thù.

Ý nghĩa lâm sàng của việc đề xuất Type V rất rõ ràng. Việc phân loại đúng giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch cắt gan hợp lý hơn (thường cần cắt gan mở rộng hơn so với H-EHCC type III–IV), nạo hạch rộng rãi và cân nhắc điều trị bổ trợ sau mổ vì nguy cơ tái phát cao hơn. Bên cạnh đó, nó còn giúp nhà lâm sàng dự đoán tiên lượng chính xác hơn cho bệnh nhân khi tư vấn và theo dõi (Itaru Endo et al., 2016). Tóm lại, phân loại Bismuth–Corlette mở rộng với Type V do Itaru Endo đề xuất là một bước tiến trong nhận thức và xử trí ung thư đường mật rốn gan phức tạp. Nó giúp bổ sung vào những khoảng trống của hệ thống cũ, hỗ trợ định hướng điều trị cá thể hóa theo từng đặc điểm khối u cụ thể (Itaru Endo et al., 2016).

Phân loại TNM (AJCC/UICC 8th edition)

Hệ thống TNM của AJCC (American Joint Committee on Cancer) phiên bản 8 (2018) là hệ thống chính thức để xếp giai đoạn ung thư đường mật rốn gan, được các hướng dẫn quốc tế (AJCC, UICC, NCCN, ESMO) áp dụng thống nhất. Phiên bản 7 (2010) là lần đầu tiên TNM tách riêng cholangiocarcinoma perihilar (rốn gan) khỏi nhóm distal và intrahepatic. Đến phiên bản 8, một số tiêu chí đã được điều chỉnh quan trọng nhằm phản ánh đúng hơn tiên lượng bệnh nhânpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Những điểm mới nổi bật của AJCC 8th so với 7th gồmpmc.ncbi.nlm.nih.gov:

Xâm lấn nhánh ống mật phân thùy hai bên (Bismuth IV): trước đây xếp T4, nay không còn được xếp T4 nếu chưa có xâm lấn mạch máu đối bên. Điều này dựa trên dữ liệu cho thấy nếu chỉ lan đường mật hai bên mà hạch chưa di căn và cắt R0 được, tiên lượng không tệ hơn nhiều so với khối u một bênjcancer.org jcancer.org.
Xâm lấn tĩnh mạch cửa chính hoặc động mạch gan chung: vẫn xếp T4, nhưng giai đoạn nhóm lại đổi từ IVa xuống IIIb (vì tuy u tiến triển nhưng chưa có di căn xa)pmc.ncbi.nlm.nih.gov.
Di căn hạch ngoài vùng cuống gan (hạch rốn, hạch cạnh ĐMC bụng, quanh động mạch mạc treo…): trước đây xếp N2, nay được xem là di căn xa (M1) và do đó ở giai đoạn IVBpmc.ncbi.nlm.nih.gov pmc.ncbi.nlm.nih.gov.
Phân chia N1/N2 theo số lượng hạch di căn: AJCC 8 bỏ khái niệm N2 theo vị trí, thay bằng định nghĩa N1: di căn 1–3 hạch vùng; N2: ≥4 hạch vùng (các hạch vùng bao gồm: chuỗi hạch cuống gan dọc mạch máu mật, hạch sau tá tràng, hạch quanh ĐM gan, hạch cửa)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Điều này phù hợp xu hướng chung của TNM các ung thư đường tiêu hóa khác, nhấn mạnh tiên lượng xấu khi có nhiều hạch dương tính.

Ngoài các điều chỉnh trên, tiêu chí T của AJCC 8 đối với ung thư đường mật rốn gan như saupmc.ncbi.nlm.nih.gov:

Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ (chỉ giới hạn trong lớp biểu mô, có thể tương ứng với tổn thương nghịch sản nặng hoặc carcinoma in situ trên mẫu sinh thiết nhỏ). Trên lâm sàng hiếm khi chẩn đoán được giai đoạn này.
T1: U giới hạn trong thành ống mật (xâm nhập lớp cơ hoặc mô sợi dưới niêm nhưng chưa vượt ra ngoài)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Trường hợp này thường tương ứng khối u nhỏ khu trú ở đoạn ống mật, chưa lan rộng – tiên lượng tốt nhất.
T2a: U đã xâm lấn ra ngoài thành ống mật vào mô mỡ xung quanh nhưng chưa vào nhu mô ganpmc.ncbi.nlm.nih.gov.
T2b: U xâm lấn trực tiếp vào nhu mô gan lân cận (khoét lõm một phần cửa gan)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. (Lưu ý: phân chia T2a/T2b chủ yếu áp dụng trên kết quả phẫu thuật bệnh phẩm; về hình ảnh rất khó phân biệt xâm lấn mỡ quanh ống hay vào nhu mô gan).
T3: U xâm lấn một trong hai cấu trúc sau: nhánh tĩnh mạch cửa phải hoặc trái, hoặc nhánh động mạch gan phải hoặc trái (tức xâm lấn mạch máu về một phía)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Đây thường là trường hợp u lan rộng Bismuth IIIa hoặc IIIb kèm theo xâm lấn mạch máu cùng bên.
T4: U xâm lấn thân chính tĩnh mạch cửa hoặc hai nhánh; hoặc động mạch gan chung; hoặc phối hợp xâm lấn cả đường mật và mạch máu đối bên (ví dụ: u lan vào ống gan phải và tĩnh mạch cửa trái)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Nói cách khác, mọi tình huống u ăn lan sang cả hai thùy gan về mặt tưới máu hoặc dẫn mật đều xếp T4. T4 thường đồng nghĩa với không còn khả năng phẫu thuật triệt căn (trừ khi ghép gan).

Về N (hạch vùng), như đã nêu, AJCC 8 định nghĩa N1 khi có 1–3 hạch vùng dương tính, N2 khi có ≥4 hạchpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Các hạch vùng bao gồm: hạch dọc dây chằng gan-tá tràng (hạch cuống gan), hạch quanh ống mật chủ, hạch cạnh động mạch gan, hạch sau tụy trên (chuỗi sau tá tràng), hạch dọc tĩnh mạch cửa, hạch cạnh ống mật cystic…pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Trường hợp có di căn hạch xa (như hạch celiac, hạch quanh ĐMC bụng, hạch mạc treo tràng trên…) thì xếp luôn M1 (giai đoạn IVB) chứ không còn là N2 như trướcpmc.ncbi.nlm.nih.gov pmc.ncbi.nlm.nih.gov. M: M1 tức có di căn xa, bao gồm di căn gan ngoài thùy được cắt, phúc mạc, phổi hoặc hạch xa. Nếu không có di căn xa thì M0.

Các giai đoạn (stage) của ung thư đường mật rốn gan theo AJCC 8 được gộp từ T/N/M như sau:

Stage 0: Ung thư tại chỗ (Tis N0 M0).
Stage I: T1 N0 M0 (u nhỏ, chưa hạch).
Stage II: T2a hoặc T2b N0 M0 (u đã vượt thành ống mật, chưa hạch).
Stage IIIA: T3 N0 M0 (u xâm lấn mạch máu một bên, chưa hạch).
Stage IIIB: T4 N0 M0 hoặc bất kỳ T N1 M0 (u rất lan rộng tại chỗ hoặc có di căn 1–3 hạch vùng) – lưu ý: AJCC 8 xếp T4 N0 vào III thay vì IV như bản cũpmc.ncbi.nlm.nih.gov, và N1 (hạch 1–3) vào III thay vì chỉ IIIb của bản cũ.
Stage IVA: Bất kỳ T, N2 M0 (có ≥4 hạch vùng di căn, chưa di căn xa)pmc.ncbi.nlm.nih.gov pmc.ncbi.nlm.nih.gov.
Stage IVB: Bất kỳ T, bất kỳ N, M1 (có di căn xa, bao gồm cả hạch ngoài vùng)pmc.ncbi.nlm.nih.gov pmc.ncbi.nlm.nih.gov.

Hệ thống TNM AJCC 8th là cơ sở để tiên lượng và định hướng điều trị theo chuẩn mực quốc tế. Các hướng dẫn như NCCN, ESMO đều dựa vào TNM để khuyến cáo liệu pháp: ví dụ, giai đoạn I, II, IIIA nếu hiệu chỉnh tốt thường xem xét phẫu thuật; giai đoạn IIIB, IVA có thể vẫn cân nhắc phẫu thuật ở trung tâm chuyên sâu (nếu đạt R0) nhưng tiên lượng dè dặt; giai đoạn IVB thì chủ yếu điều trị hệ thống hoặc chăm sóc hỗ trợ. TNM cũng quan trọng trong báo cáo nghiên cứu lâm sàng và so sánh kết quả giữa các trung tâm.

Tuy nhiên, nhược điểm của TNM (đặc biệt ở ung thư đường mật) là đôi khi chưa phản ánh hết thực tế lâm sàng phức tạp. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng khả năng dự báo tiên lượng của AJCC 8 chưa thực sự vượt trội đáng kể so với bản 7pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Chẳng hạn, trong nhóm bệnh nhân không phẫu thuật được, giai đoạn AJCC phân tầng tiên lượng rất kém (c-index ~0,54–0,57, gần như ngẫu nhiên)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Lý do là TNM tập trung chủ yếu vào đặc điểm giải phẫu của u mà chưa tích hợp các yếu tố sinh học (như mức marker, độ mô học). Hơn nữa, trong thực tế, khả năng phẫu thuật lại phụ thuộc vào những yếu tố cụ thể (mạch máu, thể tích gan còn lại…) mà TNM không nói rõ. Vì vậy, bên cạnh TNM, các bác sĩ ngoại khoa còn dựa vào những thang điểm chuyên biệt như Blumgart để đánh giá trước mổ.

Phân loại Blumgart (MSKCC)

Phân loại Blumgart do nhóm phẫu thuật viên tại Memorial Sloan Kettering Cancer Center (New York) đề xuất, lần đầu năm 1998 (Blumgart L.H. và cs) và hoàn thiện qua phân tích đa trung tâm năm 2012 (DeMatteo và cs)pmc.ncbi.nlm.nih.gov pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Đây là một hệ thống xếp giai đoạn tiền phẫu thuật dựa trên hình ảnh, nhằm đánh giá khả năng mổ được và tiên lượng một cách thực tiễn hơn. Không giống TNM, phân loại Blumgart tập trung vào phạm vi xâm lấn cục bộ của khối u theo 3 yếu tố chính: xâm lấn đường mật, xâm lấn mạch máu và teo phân thùy gan do tắc mật. Blumgart chia ung thư rốn gan thành 3 T-stage (T1–T3) với định nghĩa cụ thểpmc.ncbi.nlm.nih.gov pmc.ncbi.nlm.nih.gov:

Blumgart T1: Khối u khu trú ở vùng hợp lưu (ngã ba ống gan trái-phải), có hoặc không lan vào nhánh ống mật thứ cấp một bên, chưa gây teo thùy gan và chưa xâm lấn mạch máupmc.ncbi.nlm.nih.gov. (Ví dụ tương ứng: Bismuth II hoặc IIIa/IIIb nhưng mạch máu còn nguyên vẹn).
Blumgart T2: Khối u tại hợp lưu, có lan một bên đường mật trong gan, kèm xâm lấn nhánh portal vein cùng bên hoặc gây teo thùy gan cùng bênpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Nghĩa là u đã ảnh hưởng nặng nề đến một thùy gan (vừa chặn mật, vừa làm giảm tưới máu gây teo).
Blumgart T3: Bao gồm bất kỳ trường hợp nào nặng hơn T2, cụ thể: u lan vào đường mật hai bên (bilateral second-order) hoặc u lan một bên nhưng đã xâm lấn portal vein đối bên/gây teo thùy đối bên hoặc xâm lấn tĩnh mạch cửa chính/hai nhánhpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Nói cách khác, T3 tương đương tình huống u rất rộng, gần như chắc chắn không thể cắt bỏ trừ phi ghép gan.

Như vậy, Blumgart T1 ~ u khu trú 1 thùy, chưa mạch máu; T2 ~ u khu trú 1 thùy nhưng đã ăn mạch máu/teo thùy đó; T3 ~ u ảnh hưởng cả 2 thùy gan hoặc trục mạch chính. Hệ thống Blumgart không có T4 vì thực tế mọi tình huống vượt T3 đều coi là không có chỉ định phẫu thuật.

Ưu điểm lớn của phân loại Blumgart là tính thực tế và dự báo phẫu thuật. Nó được thiết kế bởi các phẫu thuật viên gan mật, nhằm trả lời câu hỏi: “U này có mổ được không, và nếu mổ thì phải cắt gan mức nào?”. Trên phim, bác sĩ sẽ đánh giá 4 yếu tố: (1) mức độ lan trong cây mật, (2) có teo thùy gan không, (3) mức độ xâm lấn tĩnh mạch cửa/động mạch gan, và (4) có di căn xa khôngpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Nếu không có di căn xa, dựa vào 3 yếu tố cục bộ đầu, xếp T-stage Blumgart. Thông thường, T1–T2 có thể cân nhắc phẫu thuật triệt để (cắt gan 1 thùy kèm tái tạo mạch nếu cần), còn T3 rất khó mổ, nên chuyển hướng ghép gan hoặc trị liệu khác. Nghiên cứu tại MSKCC cho thấy phân loại Blumgart kết hợp tốt giữa đánh giá resectability và tiên lượng sống cònpmc.ncbi.nlm.nih.gov – ví dụ, nhóm T1 sau mổ sống dài hạn tốt hơn hẳn nhóm T2, T3. Thang điểm này cũng hỗ trợ quyết định chiến lược dẫn lưu mật trước mổ và bồi hoàn thể tích gan: khuyến cáo nếu dự kiến cắt > 60% gan hoặc FLR (future liver remnant) < 40% thì nên làm tắc cửa (PVE) hoặc dẫn lưu thùy đối diệnpmc.ncbi.nlm.nih.gov.

Tuy vậy, phân loại Blumgart không phải là hệ thống chính thức phổ quát. Nó chủ yếu được sử dụng tại các trung tâm phẫu thuật lớn để đánh giá tiền phẫu, chứ không dùng rộng rãi để báo cáo bệnh học sau mổ. Blumgart cũng không bao gồm yếu tố hạch hay di căn xa trong phân giai đoạn (những yếu tố này được xem riêng rẽ). Do đó, sau khi mổ, bệnh nhân vẫn cần xếp TNM để tiên lượng chuẩn hóa và quyết định điều trị bổ trợ. Một hạn chế khác là Blumgart phân tầng khá “thô” (chỉ 3 nhóm), có thể chưa đủ độ nhạy phân biệt tiên lượng tinh tế so với nomogram đa biến. Dẫu vậy, vai trò lịch sử của Blumgart rất quan trọng: nó nhấn mạnh tầm quan trọng của xâm lấn mạch máu và teo thùy gan – những yếu tố mà Bismuth không đề cập và TNM 7th chưa làm rõ. Thực tế, sự điều chỉnh TNM 8th (bỏ Bismuth IV khỏi T4) cũng xuất phát một phần từ nhận xét của Blumgart rằng u lan hai bên nhưng không xâm lấn mạch máu đối bên (tức Blumgart T2) vẫn có thể phẫu thuật và sống lâu nếu đạt R0jcancer.org jcancer.org.

So sánh và ứng dụng các hệ thống phân giai đoạn

Bismuth–Corlette: dễ nhớ, dễ áp dụng, giúp định hướng cách mổ đường mật (cắt đoạn ống mật hay phải kèm cắt gan thùy nào). Đây là ngôn ngữ chung giữa phẫu thuật viên và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh về mức độ lan của khối u trong cây mật. Nhược điểm là không tính đến yếu tố ngoài đường mật (mạch máu, hạch) nên không đủ cho tiên lượng hay quyết định triệt để. Trong thực hành, Bismuth thường được sử dụng như bước mô tả ban đầu và kết hợp cùng các đánh giá khác.
TNM (AJCC 8th): là hệ thống chuẩn hóa quốc tế để báo cáo giai đoạn bệnh. Ưu điểm là toàn diện hơn – xét cả u, hạch, di căn – và liên quan trực tiếp đến hướng dẫn điều trị chuẩn (NCCN, ESMO đều khuyến cáo theo TNM). TNM 8 đã cải tiến để phù hợp hơn với thực tế ung thư rốn gan (như phân biệt số lượng hạch, hạ thấp giai đoạn trường hợp chỉ lan ống mật hai bên)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Tuy nhiên, TNM vẫn chưa phản ánh hết yếu tố quyết định mổ được, ví dụ không phân biệt u có gây teo gan hay không, và việc phân loại T2a/T2b (mỡ quanh ống hay nhu mô gan) trên lâm sàng ít giá trịe-crt.org. Khả năng tiên lượng sống theo TNM cũng còn hạn chế khi so sánh nội tại các nhóm cận kề (ví dụ T2a và T2b tiên lượng tương đương)e-crt.org. Do đó, TNM nên được kết hợp với đánh giá chi tiết trên hình ảnh để đưa ra quyết định điều trị tối ưu.
Blumgart (MSKCC): là hệ thống chuyên biệt cho phẫu thuật nhằm chọn lọc bệnh nhân phù hợp mổ và dự đoán kết quả. Ưu điểm nổi bật là kết hợp tiêu chí giải phẫu với khả năng phẫu thuật thực tế, giúp giảm tỷ lệ mổ thám sát không triệt cănpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Blumgart cũng gắn liền với các chiến lược xử trí tiền phẫu như dẫn lưu mật chọn lọc, tắc tĩnh mạch cửa… dựa trên phân loại T của nópmc.ncbi.nlm.nih.gov. Hạn chế của Blumgart là phạm vi áp dụng hạn hẹp (chủ yếu ở cơ sở chuyên khoa) và không dùng để quyết định điều trị bổ trợ sau mổ (vẫn phải dựa TNM và yếu tố vi thể như R0/R1, grad…). Ngoài ra, Blumgart phân nhóm giai đoạn khá rộng (3 nhóm) nên trong nghiên cứu khoa học khó thay thế TNM chi tiết.

Tóm lại, trong giai đoạn 2020–2025, xu hướng là kết hợp linh hoạt các hệ thống phân loại để phục vụ tốt nhất cho từng mục đích: Bismuth để mô tả giải phẫu và lên kế hoạch phẫu thuật gan-mật; TNM AJCC 8 để chuẩn hóa giai đoạn bệnh, định hướng điều trị toàn diện (phẫu thuật, hóa trị, xạ trị) và trao đổi quốc tế; Blumgart (hoặc các thang tương tự) để đánh giá resectability và tiên lượng phẫu thuật tại các trung tâm chuyên sâu. Hiểu rõ ưu nhược điểm mỗi hệ thống giúp bác sĩ vận dụng hiệu quả trong thực hành lâm sàng.

Tiên lượng và kết cục điều trị

Ung thư đường mật rốn gan là bệnh lý ác tính có tiên lượng nhìn chung xấu, do đa phần được chẩn đoán ở giai đoạn muộn và khả năng chữa khỏi hoàn toàn còn hạn chế. Tuy nhiên, tiên lượng cụ thể thay đổi rộng tùy theo giai đoạn bệnh, phương pháp điều trị và nhiều yếu tố liên quan đến khối u cũng như bệnh nhân. Những năm 2020–2025, mặc dù có tiến bộ trong phẫu thuật và liệu pháp toàn thân, tiên lượng cơ bản của HCCA chưa có đột phá lớn, nhưng dữ liệu chi tiết hơn đã giúp dự báo sống còn chính xác hơn cho từng nhóm bệnh nhân.

Sống còn theo giai đoạn bệnh

Tỷ lệ sống thêm toàn bộ (OS) của ung thư đường mật ngoài gan (bao gồm rốn gan và đoạn xa) ở mọi giai đoạn cộng gộp vẫn rất thấp, khoảng 10% sau 5 nămcancercenter.com. Đa số bệnh nhân không thể phẫu thuật triệt căn do bệnh đã tiến xa tại thời điểm chẩn đoán, dẫn tới thời gian sống trung bình chỉ 12 tháng với điều trị giảm nhẹpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Tuy nhiên, ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật triệt để (R0), tiên lượng cải thiện đáng kể: nhiều báo cáo từ các trung tâm cho thấy tỷ lệ sống 5 năm dao động 20–40% sau phẫu thuật R0 kết hợp điều trị bổ trợeurjmedres.biomedcentral.com. Một tổng quan của Mayo Clinic ghi nhận median OS sau phẫu thuật khoảng 36–40 tháng, so với chỉ ~12 tháng nếu bệnh tiến xa không mổ đượcpmc.ncbi.nlm.nih.gov.

Tiên lượng khác biệt rõ theo giai đoạn TNM. Nhìn chung, bệnh còn khu trú giai đoạn I (T1N0) có tiên lượng tốt nhất: tỷ lệ sống 5 năm có thể đạt ~50% (một số báo cáo lên tới 60% nếu không có xâm lấn mạch và hạch)e-crt.org. Giai đoạn II (T2N0) tiên lượng kém hơn chút: 5-year OS khoảng 25–33%e-crt.org. Nếu đã có di căn hạch vùng (N1 hoặc N2), tức giai đoạn III hoặc IVA, tỷ lệ sống 5 năm giảm còn ~10–20% (thậm chí thấp hơn nếu nhiều hạch – N2)e-crt.org e-crt.org. Đối với giai đoạn IVB (có di căn xa), tiên lượng rất xấu: sống 5 năm dưới 5%, đa số tử vong trong 1–2 năm đầu dù điều trị tích cực. Theo thống kê SEER (Mỹ), nhóm bệnh nhân có bướu khu trú hẳn tại đường mật (chưa xâm lấn ra ngoài) sống 5 năm ~18–23%, trong khi nhóm có di căn xa chỉ 2–3% sống qua 5 nămmy.clevelandclinic.org. Các trường hợp chỉ tiến triển tại chỗ nhưng không mổ được (ví dụ T4 hoặc N2 không di căn xa) thường có tiên lượng trung gian, OS khoảng 12–18 tháng với hóa trị đơn thuần.

Những tiến bộ gần đây (2020–2025) như phẫu thuật tích cực hơn, hóa trị bổ trợ và liệu pháp trúng đích phần nào cải thiện kết quả. Chẳng hạn, nghiên cứu ACTICCA-1 (2022) cho thấy hóa trị bổ trợ bằng capecitabine sau mổ giúp kéo dài thời gian sống thêm trung vị so với không hóa trị (nên hiện nay NCCN khuyến cáo hóa trị bổ trợ cho mọi trường hợp đã phẫu thuật R0/R1). Tuy vậy, cải thiện này chưa làm thay đổi rõ đường cong sống còn 5 năm chung. Mức sống 5 năm ~30% cho nhóm có mổ vẫn được xem là trần hiện tạipmc.ncbi.nlm.nih.gov. Một ngoại lệ đáng chú ý là liệu pháp ghép gan cho một số bệnh nhân chọn lọc: Theo báo cáo đa trung tâm 2020 từ Mỹ, bệnh nhân ung thư rốn gan giai đoạn sớm không cắt được (ví dụ Bismuth IV, <3 cm) được điều trị hóa-xạ neoadjuvant rồi ghép gan có tỷ lệ sống 5 năm tới ~65% – cao chưa từng thấy ở nhóm bệnh tiến triểnjcancer.org. Tuy nhiên, nhóm này được chọn lọc rất nghiêm ngặt (tiêu chuẩn Mayo) nên chưa áp dụng rộng rãi. Dù vậy, kết quả ghép gan mở ra hy vọng cải thiện tiên lượng cho một số ít bệnh nhân trước đây vô vọng.

Các yếu tố tiên lượng quan trọng

Tiên lượng ung thư đường mật rốn gan chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm đặc điểm khối u, kết quả phẫu thuật, và tình trạng sinh học của bệnh nhân. Các nghiên cứu gần đây đã làm sáng tỏ mức độ ảnh hưởng của từng yếu tố:

Tình trạng phẫu thuật (R0/R1): Đây là yếu tố tiên quyết. Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn (R0) mang lại cơ hội sống sót lâu dài, trong khi phẫu thuật còn sót vi thể (R1) giảm đáng kể khả năng chữa khỏi. Một nghiên cứu đa quốc gia công bố 2021 cho thấy 5-year OS đạt 47% nếu R0, so với chỉ 21,9% nếu R1/R2mdpi.com. Sự khác biệt này nhấn mạnh mục tiêu phải đạt R0 khi phẫu thuật, kể cả phải hy sinh thêm nhu mô gan hoặc tái tạo mạch máu. Tuy nhiên, cần lưu ý một số báo cáo gần đây (ví dụ Memorial Sloan Kettering 2020) cho rằng R1 khoét rộng (đường cắt sát u) nhưng kèm hóa xạ bổ trợ có thể cho kết quả tương đương R0 trong một số trường hợpjournals.sagepub.com. Dẫu vậy, đa số dữ liệu ủng hộ rằng R0 vẫn là yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng nhấtmdpi.com.
Di căn hạch vùng: Sự hiện diện của hạch di căn (N+) là dấu hiệu tiên lượng xấu rõ rệt. Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân N1/N2 sống trung bình khoảng 20 tháng, trong khi N0 sống trung bình 40 tháng sau mổpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Phân tích đa biến cũng luôn xác nhận di căn hạch là yếu tố tiên lượng độc lập làm giảm OSpmc.ncbi.nlm.nih.gov pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Thậm chí, một số tác giả cho rằng nếu có >4 hạch dương tính (N2), lợi ích của phẫu thuật rất hạn chế. Vì vậy, xu hướng hiện nay là nạo hạch đầy đủ để đánh giá chính xác (ít nhất 6–10 hạch) và phối hợp điều trị bổ trợ tích cực khi N+.
Xâm lấn mạch máu: Khối u ăn vào tĩnh mạch cửa hoặc động mạch gan thường đồng nghĩa giai đoạn tiến triển và phẫu thuật phải mở rộng. Nghiên cứu của Mayo Clinic 2022 nhận thấy những trường hợp phải cắt và tái tạo tĩnh mạch cửa có median OS ~30 tháng, thấp hơn hẳn so với ~61 tháng ở nhóm không cần tái tạo mạch (u không xâm lấn mạch)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Dù vậy, kết quả 30 tháng này vẫn tốt hơn nhiều so với không mổ (~10 tháng)pmc.ncbi.nlm.nih.gov, cho thấy việc phẫu thuật kèm cắt mạch máu vẫn có ý nghĩa. Tóm lại, xâm lấn mạch máu lớn là dấu hiệu tiên lượng xấu (tương ứng T3/T4), nhưng nếu có khả năng phẫu thuật triệt căn (tái tạo thành công), bệnh nhân vẫn hưởng lợi đáng kể so với không mổ.
Giá trị CA 19-9 huyết thanh: Nồng độ CA19-9 không chỉ giúp chẩn đoán mà còn liên quan tiên lượng. Nghiên cứu từ châu Âu (2020) cho thấy CA19-9 > 500–1000 U/mL trước mổ dự báo khả năng có di căn ẩn cao, do đó OS kém hơn hẳn nhóm CA19-9 thấpeurjmedres.biomedcentral.com. Phân tích đa biến tại Trung Quốc (2021) cũng xác nhận CA19-9 cao là yếu tố tiên lượng độc lập làm giảm sống cònpmc.ncbi.nlm.nih.gov pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Ngược lại, bệnh nhân có CA19-9 trở về bình thường sau phẫu thuật (và dẫn lưu) thường tiên lượng tốt hơn. Vì vậy, CA19-9 được dùng để định hướng theo dõi: nếu sau mổ CA19-9 giảm về <37 U/mL, tiên lượng khá hơn so với trường hợp còn tăng cao kéo dàipmc.ncbi.nlm.nih.gov.
Loại phẫu thuật thực hiện: Như đã đề cập, phẫu thuật cắt bỏ R0 mang lại cơ hội khỏi bệnh. Một số ít trường hợp không cắt được theo cách thông thường nhưng nếu thỏa mãn tiêu chí ghép gan (u nhỏ, <3 cm, không hạch, không xâm lấn mạch máu ngoài gan) thì ghép gan kèm điều trị neo-adjuvant có thể cho kết quả xuất sắc (5-year OS ~65%)jcancer.org. Do đó, lựa chọn phương thức phẫu thuật tối ưu ảnh hưởng tiên lượng: giữa cắt gan mở rộng với ghép gan, cần hội chẩn kinh nghiệm để quyết định. Bên cạnh đó, phẫu thuật có hay không tái tạo mạch máu, cắt thêm cơ quan lân cận cũng phản ánh mức độ bệnh nặng. Số liệu cho thấy nếu phải cắt cả tĩnh mạch cửa lẫn động mạch gan kèm theo (phẫu thuật cực lớn) thì tỷ lệ sống dài hạn rất kém (<10% 5 năm), do vậy những trường hợp này có thể cân nhắc liệu pháp khác hơn là phẫu thuật bằng mọi giá.
Độ mô học và xâm lấn vi thể: Các yếu tố vi thể như độ biệt hóa của u, xâm lấn thần kinh, xâm lấn mạch máu vi thể cũng ảnh hưởng. U kém biệt hóa, có xâm lấn rộng trên vi thể thường dễ tái phát và sống ngắn hơn. Tuy nhiên, những yếu tố này thường đi kèm với giai đoạn tiến triển nên khó tách bạch độc lập.

Nhìn chung, trong thực hành, bác sĩ sẽ dựa vào tổng hòa các yếu tố trên để tiên lượng cho bệnh nhân. Ví dụ, một bệnh nhân T2N0, R0, CA19-9 bình thường – tiên lượng khá tốt (có thể 5-year OS > 50%). Ngược lại, bệnh nhân T3N1, R1, CA19-9 rất cao – tiên lượng rất dè dặt (sống trung vị ~1 năm). Việc đánh giá đúng yếu tố tiên lượng giúp quyết định chiến lược điều trị phù hợp (như bổ trợ tích cực hơn cho nhóm nguy cơ cao, hoặc cân nhắc ghép gan nếu có thể).

Các mô hình tiên lượng và nomogram hiện có

Do tiên lượng HCCA phụ thuộc đa yếu tố, thời gian gần đây nhiều nhóm nghiên cứu đã phát triển các mô hình dự báo sống còn (prognostic model) nhằm ước tính chính xác hơn cho từng bệnh nhân, thay vì chỉ dựa vào TNM. Các mô hình này thường dưới dạng nomogram – biểu đồ tính điểm dựa trên giá trị của nhiều biến số.

Nomogram của MSKCC (Blumgart et al.): Năm 2015, Memorial Sloan Kettering công bố một nomogram dựa trên dữ liệu 449 bệnh nhân phẫu thuật HCCA tại nhiều trung tâm quốc tếpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Nomogram này tích hợp 7 yếu tố: tuổi, giới, xâm lấn tĩnh mạch cửa, xâm lấn động mạch gan, di căn hạch, diện cắt R0/R1, và CA19-9 tiền phẫu. Mỗi yếu tố được cho điểm, tổng điểm dự đoán xác suất sống 3 năm và 5 năm sau phẫu thuật. Khi áp dụng, nomogram MSKCC cho kết quả dự báo khá chính xác (c-index ~0,70) và đã được thẩm định bên ngoài trên quần thể bệnh nhân châu Âu, châu Á với độ tương đồng tốtpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Ví dụ, một bệnh nhân ~60 tuổi, R0, N0, không xâm lấn mạch, CA19-9 thấp sẽ có điểm nomogram thấp tương ứng xác suất sống 5 năm có thể >50%. Ngược lại, bệnh nhân trẻ hơn nhưng R1, N1, CA19-9 cao điểm nomogram cao, xác suất sống 5 năm <10%. Nomogram Blumgart hữu ích để tư vấn tiên lượng cá nhân hóa cho bệnh nhân sau mổ và hỗ trợ quyết định điều trị bổ trợ (điểm cao có thể lợi ích hơn từ hóa trị).
Mayo Clinic staging system: Khác với nomogram trên (chỉ áp dụng nhóm mổ được), Mayo Clinic đề xuất một hệ thống phân giai đoạn lâm sàng áp dụng cho mọi bệnh nhân HCCA (cả mổ được lẫn không). Hệ thống Mayo chia làm 4 nhóm (I–IV) dựa trên: kích thước u, mức độ lan, hạch và sự có mặt của xâm lấn mạch hay không – tương tự TNM nhưng đơn giản hơn và nhấn mạnh khả năng điều trị. Mục đích là phân tầng để quyết định điều trị tối ưu: nhóm I-II phù hợp phẫu thuật, nhóm III cân nhắc ghép gan hoặc thử nghiệm, nhóm IV chủ yếu điều trị triệu chứng. Nghiên cứu năm 2018 bởi Coelen et al. đã xác nhận tính hữu ích của hệ thống Mayo: nó phân tầng tiên lượng tốt hơn so với TNM trong một số trường hợp và giúp định hướng xử trí (phẫu thuật vs ghép gan vs chăm sóc hỗ trợ)jogs.org. Chẳng hạn, một bệnh nhân u nhỏ 2 cm nhưng do giải phẫu phức tạp không cắt được, Mayo xếp vào nhóm “có thể ghép gan” – tiên lượng sau ghép khá tốt (~65% 5 năm)jcancer.org. Ngược lại, bệnh nhân có hạch xa (Mayo nhóm IV) được khuyến cáo tránh phẫu thuật nặng nề, tập trung điều trị toàn thân.
Các mô hình khác: Nhiều nomogram nội viện và từ châu Á cũng ra đời. Ví dụ, nomogram của Bệnh viện Đông Phương Thượng Hải (Trung Quốc, 2021) kết hợp tuổi, ECOG, giai đoạn Gazzaniga, xâm lấn mạch, CA19-9, diện cắt… để dự đoán OS, cho thấy độ chính xác cao hơn TNMjcancer.org. Hệ thống JSBS (Nhật Bản) thì bổ sung yếu tố sinh học (đột biến gen, marker) nhằm phân tầng tiên lượng tốt hơn TNM, được báo cáo là phù hợp với dữ liệu châu Ájcancer.org. Tuy nhiên, các mô hình này ít được sử dụng rộng rãi ngoài nơi phát triển, chủ yếu do sự khác biệt quần thể bệnh nhân và cần được thẩm định thêm.

Trong thực tế 2020–2025, nomogram Blumgart (MSKCC) có lẽ là công cụ được biết đến nhiều nhất, thường được các bác sĩ sử dụng như tài liệu tham khảo khi thảo luận tiên lượng sau phẫu thuật với bệnh nhân. Hệ thống Mayo Clinic thì nổi bật trong nhóm điều trị ghép gan: hầu hết các trung tâm ghép gan Hoa Kỳ đều áp dụng tiêu chuẩn Mayo để chọn bệnh nhân cholangiocarcinoma cho chương trình ghép, nhờ đó đạt kết quả khả quanjcancer.org.

Tuy nhiều mô hình tiên lượng ra đời, giá trị thực tiễn của chúng phụ thuộc vào việc dữ liệu đầu vào có sẵn và chính xác hay không. Ví dụ, nomogram yêu cầu biết CA19-9, tình trạng hạch… Nếu bệnh nhân chưa mổ thì khó xác định chính xác N (qua hình ảnh đôi khi không chắc). Do đó, hiện nay các nomogram chủ yếu dùng cho nhóm đã phẫu thuật (dựa trên kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh) nhằm quyết định hóa trị bổ trợ và theo dõi. Với nhóm không mổ, tiên lượng chủ yếu dựa vào giai đoạn lâm sàng và đáp ứng với điều trị hệ thống.

Tóm lại, tiên lượng ung thư đường mật rốn gan trong giai đoạn 2020–2025 vẫn chủ yếu dựa trên giai đoạn bệnh và khả năng phẫu thuật. Sự cải thiện sống còn đạt được nhờ tiến bộ phẫu thuật (mở rộng chỉ định, ghép gan), kiểm soát ứ mật tốt hơn và liệu pháp bổ trợ hiệu quả hơn (hóa trị với gemcitabine-cisplatin, +/- immunotherapy). Các yếu tố tiên lượng quan trọng nhất gồm: R0/R1, di căn hạch, xâm lấn mạch máu, CA19-9, phân loại giai đoạn. Sử dụng phối hợp các mô hình tiên lượng hiện có giúp bác sĩ cá thể hóa dự báo sống còn và quyết định điều trị tối ưu cho từng bệnh nhân – ví dụ, mạnh dạn đề nghị ghép gan cho người trẻ u còn khu trú nhưng không cắt được, hay ngược lại, chuyển hóa trị sớm cho bệnh nhân nguy cơ cao tái phát mặc dù vừa mổ. Mục tiêu sau cùng là cải thiện chất lượng sống và kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân mắc căn bệnh ác tính khó khăn này.

Tài liệu tham khảo

Bismuth H, Castaing D. Hilar cholangiocarcinoma: evolution of surgical management. World J Surg. 1992;16(4):685-692.jcancer.org
Vogel A et al. Biliary tract cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2023;34(2):127-140. pmc.ncbi.nlm.nih.gov pmc.ncbi.nlm.nih.gov
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Hepatobiliary Cancers. Version 2024. emedicine.medscape.com emedicine.medscape.com
O’Hagan K. Updates in Cholangiocarcinoma. J Adv Pract Oncol. 2022 Apr;13(3):320-323. doi: 10.6004/jadpro.2022.13.3.28.
Aloia TA, Pawlik TM. Preoperative management of perihilar cholangiocarcinoma. Cancers. 2022;14(9):2100.pmc.ncbi.nlm.nih.gov pmc.ncbi.nlm.nih.gov
Coelen RJ et al. Validation of the Mayo Clinic Staging System in determining prognoses of patients with perihilar cholangiocarcinoma. Clin Gastro Hepatol. 2018;16(10):1736-1743.jogs.org
Buettner S et al. Actual 10-year survival after resection of perihilar cholangiocarcinoma: what factors preclude a chance for cure? Cancers (Basel). 2021;13(24):6260.mdpi.com
Blechacz B. Cholangiocarcinoma: current knowledge and new developments. Gut Liver. 2022;16(1):8-17.
Ruys AT et al. Prognostic nomogram for perihilar cholangiocarcinoma after curative intent resection. Ann Oncol. 2015;26(9):1930-1935.pmc.ncbi.nlm.nih.gov pmc.ncbi.nlm.nih.gov
Hyder O. A nomogram to predict long-term survival after resection for intrahepatic cholangiocarcinoma: an Eastern and Western experience. JAMA Surg. 2014 May;149(5):432-8. doi: 10.1001/jamasurg.2013.5168.
Bismuth H, Castaing D. Hilar cholangiocarcinoma: evolution of surgical management. World J Surg. 1992;16(4):685-692.jcancer.org
Itaru Endo. Clinicopathological differences between intrahepatic cholangiocarcinoma and hilar cholangiocarcinom. Nippon Shokakibyo Gakkai zasshi The Japanese journal of gastro-enterology 113(9):1541-1549. DOI: 10.11405/nisshoshi.113.1541