Cơ quan nguy cấp của hệ tiết niệu trong xạ trị ngoài ung thư tuyến tiền liệt: Đồng thuận của Nhóm Xạ trị tiết niệu Pháp năm 2024

Xạ trị ngoài là một mô thức trị liệu tiêu chuẩn đối với ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn tại chỗ. Những cải tiến về công nghệ trong hơn một thập kỷ vừa qua với xạ trị điều biến liều hay điều biến theo thể tích hình cung và xạ trị dưới hướng dẫn hình cảnh cho phép giảm thiểu nguy cơ xuất hiện các độc tính sớm và muộn trên đường tiết niệu do xạ trị. Dù vậy, xạ trị ngoài cho ung thư tuyến tiền liệt vẫn cho thấy những hệ luỵ lên chất lượng cuộc sống của người bệnh, đặc biệt liên quan đến hoạt động bài xuất nước tiểu và tiểu đêm.

Kiểm soát tại chỗ là một mối quan tâm chính trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt. Thất bại tại chỗ do thiếu hụt tổng liều xạ có ý nghĩa tiên lượng tử vong liên quan đến ung thư tuyến tiến liệt, với làn sóng di căn thứ 2 thường được ghi nhận 5 – 10 năm sau điều trị bước đầu. Gần đây, thử nghiệm GETUG-18 đã cho thấy kết quả sống thêm toàn bộ 10 năm được cải thiện với mức liều leo thang – 80 Gy vào tuyến tiền liệt, kết hợp liệu pháp triệt androgen dài hạn, so với mức liều thấp 70 Gy (77,0% so với 65,9%, P = 0,003). Trong thử nghiệm FLAME, kết quả sống thêm không tái phát sinh học 5 năm tốt hơn khi bổ sung một liều xạ tăng cường khu trú vào tổn thương chiếm ưu thế trong tuyến tiền liệt (92% so với 85% tương ứng có và không có liều tăng cường, P < 0,001). Cũng trong thời gian này, xạ trị định vị lập thể (SBRT) tuyến tiền liệt trở thành điều trị chuẩn mực mới cho ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ thấp đến trung gian sau kết quả của thử nghiệm PACE_B, nhưng cái giá phải trả là việc gia tăng ghi nhận các độc tính trên đường tiết niệu độ >= 2. Ngày càng có nhiều thử nghiệm sử dụng chiến lược leo thang mức liều với các phác đồ giảm tối đa số phân liều, có thể sẽ dẫn đến sự gia tăng của các độc tính sớm và muộn. Cũng không thể không đề cập đến, xạ trị lại tuyến tiền liệt cũng đã được kiểm chứng trong một số thử nghiệm lâm sàng với kết quả sớm cũng cho thấy sự gia tăng nguy cơ của các độc tính trên hệ tiết niệu. Chính vì vậy, chúng ta cần sự mô tả tốt hơn mối liên hệ giữa liều xạ đến các cơ quan nguy cấp của đường tiết niệu và nguy cơ xuất hiện các độc tính.

Phương pháp phân tích biểu đồ liều – thể tích đã cho phép xác định nhiều thông số giới hạn liều khác nhau cho bàng quang trong xạ trị ngoài ung thư tuyến tiền liệt. Tuy nhiên, kết quả phân tích kế hoạch tính liều trong các thử nghiệm leo thang mức liều với các phác đồ giảm hay giảm tối đa số phân liều gần đây làm dấy lên những quan tâm đến vai trò của các cấu trúc khác trên đường tiết niệu, như niệu quản, tam giác bàng quang, và niệu đạo. Đến nay, chưa có định nghĩa chuẩn mực nào của các cấu trúc trên tồn tại.

Định nghĩa các cấu trúc của hệ tiết niệu và các độc tính do điều trị liên quan

Đường tiết niệu trên

Niệu quản

Định nghĩa về giải phẫu và hình ảnh học: Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận đến bàng quang. Niệu quản khó được nhận ra trên CT mô phỏng không có thuốc cản quang. Trên MRI chuỗi xung T2, niệu quản hiện hình với thành giảm tín hiệu và trung tâm tăng tín hiệu của nước tiểu bên trong.

Tổn thương do xạ trị: Tổn thương niệu quản xảy ra sau xạ trị là kết quả của quá trình phục hồi tổn thương bệnh lý, dẫn đến xơ hoá và sau đó chít hẹp lòng niệu quản. Hẹp niệu quản dẫn đến suy thận và viêm bể thận do tắc nghẽn.

Thông số liều – thể tích: Không dễ tìm thấy trong y văn dữ liệu cho phép xác định thông số liều – thể tích cho niệu quản. Tổn thương niệu quản do xạ trị vẫn là một biến chứng hiếm gặp sau xạ trị tuyến tiền liệt, ước tính khoảng 1,3% bệnh nhân, trước kỷ nguyên IMRT. Niệu quản có thể bị tổn thương khi thực hiện SBRT tại thể tích lân cận với nó.

Đồng thuận: Các niệu quản nên được vẽ trên CT mô phỏng, không có thuốc cản quang (Hoặc MRI, chuỗi xung T2) bắt đầu từ thận (Không bao gồm bể thận), đến chỗ đổ vào bàng quang. Nếu không thể, hay để thay thế, nên xác định toàn bộ đoạn niệu quản đi qua vùng điều trị.

Đường tiết niệu dưới

Đường tiết niệu dưới bao gồm bàng quang, niệu đạo, có thể phân chia thành một số cấu trúc nhỏ hơn.

Bàng quang/Thành bàng quang:

Định nghĩa giải phẫu và hình ảnh học: Bàng quang là cấu trúc cơ co giãn, bao gồm: Phần trên (Vòm) di động và có hình dạng biến đổi. Phần thấp cố định, bao gồm các cấu trúc quan trọng tham gia hoạt động bài xuất nước tiểu, đó là bàng quang và tam giác bàng quang. Thành bàng quang có thể được nhìn thấy trên chuỗi xung T2, giảm tín hiệu.

Tổn thương do xạ trị: Cơ thành bàng quang ở trạng thái thư giãn trong thời gian đổ đầy và co bóp khi tiểu tiện. Theo phương diện bệnh lý, tổn thương bàng quan do xạ trị bao gồm tổn thương tế bào biểu mô và xơ hoá quanh mạch, dẫn đến hiện tượng thiếu máu. Triệu chứng có thể đa dạng, bao gồm viêm bàng quang không nhiễm khuẩn, tiểu nhiều lần/tiểu gấp, són tiểu, tiểu khó, tiểu không hết, đau đường tiết niệu và tiểu máu.

Thông số liều-thể tích: Có nhiều thông số giới hạn liều cho các cơ quan nguy cấp được sử dụng trong xạ trị ung thư tuyến tiền liệt, tuy nhiên, có thể thay đổi giữa các nghiên cứu, mức độ đồng thuận thấp giữa các khuyến cáo.

Đồng thuận: Thể tích bàng quang được vẽ trên CT mô phỏng. RTOG đề xuất bao gồm bàng quang toàn bộ trong đường biên giới hạn ngoài của nó. Tương tự, GFRU cũng ủng hộ quan điểm thể tích bàng quang toàn bộ, bao gồm cả bàng quang và tam giác bàng quang. Nhóm nghiên cứu các khối u niệu dục (GETUG) tán thành phân tích các thông số liều đến thành bàng quang, được xác định bởi khoảng mở biên về bên trong 7 mm. Định nghĩa thành bàng quang thay đổi giữa các thử nghiệm. Từ quan điểm giải phẫu, thành bàng quang có bề dày 3 mm. Các chuyên gia của GFRU không tìm thấy đồng thuận về định nghĩa thành bàng quang (Bảng 2).

Tam giác bàng quang:

Định nghĩa giải phẫu và hình ảnh học: Tam giác bàng quang là vùng có hình dạng tam giác nằm ở thành sau bàng quang, vùng tiếp nối giữa niệu quản, lớp cơ niệu quản và bàng quang.

Tổn thương do xạ trị: Tam giác bàng quang được phân bố thần kinh phong phú, với các thụ thể nhận cảm tình trạng căng giãn, chịu trách nhiệm cho cảm giác đầy bàng quang và muốn tiểu tiện. Sau xạ trị ngoài, phân bố thần kinh đến tam giác bàng quang có thể bị tổn thương, dẫn đến triệu chứng tiểu gấp.

Thông số liều-thể tích: Cho đến hiện tại, chưa có giới hạn liều nào được đề xuất dành riêng cho vùng tam giác bàng quang. Hai nhóm nghiên cứu cho rằng liều xạ đến tam giác bàng quang có liên hệ với độc tính cấp trên đường tiết niệu sau xạ trị ngoài ung thư tuyến tiền liệt với phân liều quy ước. Tương tự, Ghadjar và cộng sự báo cáo mối liên hệ giữa một số thông số liều đến tam giác bàng quang với cả độc tính tiết niệu cấp và triệu chứng hẹp đường tiểu xuất hiện muộn sau xạ trị. Greco và cộng sự cũng nhận thấy mối liên hệ giữa sự xuất hiện độc tính tiết niệu cấp sau SBRT tuyến tiền liệt và liều xạ trị đến tam giác bàng quang (D5% >= 19 Gy, D50% > 9 Gy). Liều xạ trị đến tam giác bàng quang cũng tương quan với sự xuất hiện độc tính trên đường tiết niệu trong xạ trị dưới hướng dẫn của cộng hưởng từ (MR-guided RT). Schaake và cộng sự, trong dữ liệu của mình, cho thấy liều xạ đến tam giác bàng quang có liên quan đến sự xuất hiện của mất tự chủ tiểu tiện. Do đó, tối ưu hoá liều xạ đến tam giác bàng quang, trên cả liều tối đa và các thông số liều-thể tích, có thể có hiệu quả giảm thiểu các độc tính nặng do xạ trị.

Đồng thuận: Tam giác bàng quang nên được xác định khi lập kế hoạch xạ trị, sử dụng cộng hưởng từ chuỗi xung T2, bắt đầu từ vị trí lỗ niệu quản đổ vào bàng quang đến vị trí bắt đầu của niệu đạo tuyến tiền liệt. Về hai bên, cấu trúc tam giác bàng quang cần bao gồm đoạn xạ của niệu quản. Trong tình huống hai niệu quản đi vào thành bàng quang ở các mặt phẳng khác nhau, giới hạn trên của tam giác bàng quang được xác định theo vị trí lỗ niệu quản cao hơn. Những lát cắt thấp nhất của bàng quang, cổ bàng quang và tam giác bàng quang nên được tương đồng.

Cổ bàng quang:

Định nghĩa giải phẫu và hình ảnh học: Cổ bàng quang nằm ở phần thấp nhất của bàng quang, bao gồm đỉnh bảng quang và cơ thắt trong niệu đạo, tiệm cận với tuyến tiền liệt. Cổ bàng quang có thể được quan sát trên chuỗi xung T2 của cộng hưởng từ, với hình ảnh giảm tín hiệu của 3 lớp cơ (Cơ của bàng quang và cơ thắt trong niệu đạo).

Tổn thương do xạ trị: Cổ bàng quang cùng với cơ trơn của tuyến tiền liệt đóng vai trò quan trọng trong hoạt động tiểu tiện. Độc tính do xạ trị tại cổ bàng quang do sự phát triển của xơ hoá, ảnh hưởng đến hoạt động giãn cơ, dẫn đến tiểu khó.

Thông số liều-thể tích: D_{2 cm}³ cổ bàng quang > 50% đã được xác định là yếu tố dự báo tin cậy cho độc tính tiết niệu sớm và muộn ở những bệnh nhân được xạ trị áp sát suất liều thấp có hoặc không kết hợp xạ trị ngoài. Trong xạ trị áp sát suất liều cao, liều xạ đến cổ bàng quang cũng cho thấy giá trị dự báo cho các độc tính cấp. Tuy nhiên, mối liên hệ này chưa được báo cáo với xạ trị chiếu ngoài.

Đồng thuận: Cổ bàng quang nên được xác định với MRI chuỗi xung T2. Chưa đó định nghĩa nghiêm ngặt về giải phẫu cho vùng cổ bàng quang. Cấu trúc này nên bao gồm toàn bộ phần đỉnh của bàng quang, gần với tuyến tiền liệt. Cơ thắt trong niệu đạo, đại diện cho phần tận cùng của các sợi cơ bàng quang, phải được bao phủ trong thể tích cổ bàng quang. Như vậy, có sự chồng lấp giữa thể tích cổ bàng quang với thể tích tuyến tiền liệt.

Niệu đạo:

Niệu đạo liên tục với cổ bàng quang và cơ thắt trong niệu đạo, thường được phân chia thành đoạn sau (Trong tuyến tiền liệt) và trước (Đoạn hành dương vật và màng).

Tổn thương do xạ trị: Chít hẹp niệu đạo là một biến chứng hiếm gặp của xạ trị ngoài ung thư tuyến tiền liệt, dao động trong khoảng 0,5 đến 4%, và xuất hiện sau một vài năm. Chít hẹp niệu đạo đã được ghi nhận thường gặp hơn sau xạ trị bổ trợ vào giường tuyến tiền liệt, lên đến 17,8% trong một nghiên cứu thực hiện bởi Thompson và cộng sự. Bởi vì phần lớn tình trạng chít hẹp không biểu hiện triệu chứng, các dữ liệu này có thể thấp hơn thực tế. Một số tác giả cho rằng các đoạn niệu đạo có mức độ nhạy cảm với xạ trị khác nhau. Thật vậy, chít hẹp thường xuất hiện ở phần trước của niệu đạo, trong khi liều xạ đến đoạn này thường thấp hơn đáng kể so với liều xạ đến đoạn niệu đạo tuyến tiền liệt. Chít hẹp ở đoạn niệu đạo trước gây ra bởi sự tích luỹ collagen, ngược lại, chít hẹp ở đoạn sau bắt nguồn từ sự tích luỹ tổn thương hoại tử trong tuyến tiền liệt. Bên cạnh chít hẹp, một số nghiên cứu cũng cho thấy mối liên hệ giữa liều xạ đến niệu đạo và độc tính trên đường tiết niệu nói chung.

Niệu đạo sau (Trong tuyến tiền liệt):

Định nghĩa giải phẫu và hình ảnh học: Niệu đạo tuyến tiền liệt là một cấu trúc ống cơ được lợp bên trong lòng bởi biểu mô chuyển tiếp. Thành sau niệu đạo có vùng gờ lên gọi là mào niệu đạo, điểm bài xuất của các tuyến trong tuyến tiền liệt. Về phía dưới, mào niệu đạo mở rộng tạo nên ụ tinh, nơi các ống phóng tinh đổ vào niệu đạo tiền liệt. Đoạn niệu đạo trong tuyến tiền liệt tăng tín hiệu nhẹ ở trung tâm cho đến phần sau của tuyến tiền liệt, đôi khi có thể nhận thấy rõ ràng nhờ hình ảnh tăng tín hiệu của nước tiểu trên chuỗi xung T2.

Thông số liều-thể tích: Groen và cộng sự, trong thử nghiệm FLAME, ghi nhận 24% độc tính muộn phân độ >= 2 cộng dồn trên đường tiết niệu, với trung vị D_{0,1 cm}³ đến niệu đạo là 75 Gy. Quan hệ liều – hiệu ứng đã được quan sát với tỷ lệ chênh (Odds ratio) hiệu chỉnh là 1,12 (95% CI 1,11 – 1,14; p < 0,0001). Vì vậy, các tác giả đã đề nghị giới hạn liều cho niệu đạo là D_{0,1 cm}³ <= 91,2 Gy khi thực hiện leo thang liều. Mối liên hệ giữa giá trị liều tối đa đến niệu đạo và sự xuất hiện độc tính nặng (Độ 2 trở lên) trên đường tiết niệu, một lần nữa được chứng minh trong một nghiên cứu phân tích gộp thực hiện bởi Leeman và cộng sự, với mỗi 1 Gy tăng thêm của liều tối đa đến niệu đạo tương ứng 0,8% và 1% độc tính tiết niệu độ 2 trở lên sớm và muộn. Sau khi hiệu chỉnh kết quả tỷ lệ độc tính độ >=2 và liều kê ở nhiều nghiên cứu khác nhau, Zilli và cộng sự nhận thấy rằng sự phát triển của các độc tính muộn trầm trọng trên đường tiết niệu vẫn độc lập với sự phân liều. Nguy cơ độc tính tiết niệu muộn xấp xỉ 10% khi liều tối đa đến niệu đạo trong khoảng 95 – 100 Gy EQD₂ (a/b = 3 Gy). Dù vậy, các chiến lược giảm liều đến niệu đạo xuống dưới 70 Gy EQD₂ (a/b = 3 Gy) đã ghi nhận một tỷ lệ thấp các độc tính tiết niệu trầm trọng (<8% sau 5 năm).

Đồng thuận: Bởi lẽ niệu đạo không dễ dàng để nhận thấy trên CT, không thể xác định hiệu quả thể tích niệu đạo với CT mô phỏng thông thường. Nhóm Xạ trị áp sát châu Âu và Hội Xạ trị ung thư châu Âu –  Hiệp hội Tiết niệu châu Âu (GEC-ESTRO-EAU) đã xác định niệu đạo tuyến tiền liệt sử dụng xông Foley tại thời điểm mô phỏng. Tuy nhiên, kỹ thuật này bộc lộ những hạn chế quan trọng, bên cạnh là một động tác xâm lấn, việc đặt xông gây ra xê dịch đoạn trên của niệu đạo một khoảng trên 3 mm. Như nhiều ê kíp, chúng tôi ưa thích sử dụng hình ảnh MRI chuỗi xung T2, mặt phẳng sagittal để pha trộn cùng CT mô phỏng. Về phía đầu, niệu đạo tiền liệt mở rộng đến cổ bàng quang và nên bắt đầu vẽ từ lát cắt mà cơ thắt trong niệu đạo không còn được nhìn thấy. Về phía chân, niệu đạo tiền liệt kết thúc ở lát cắt cuối cùng của tuyến tiền liệt.

Niệu đạo trước – Đoạn màng

Định nghĩa giải phẫu và hình ảnh học: Niệu đạo màng là đoạn niệu đạo đi qua hoành niệu dục. Chiều dài của nó thay đổi theo chiều dài của lớp cơ vân của cơ thắt niệu đạo, trong khoảng 1 đến 1.5 cm. Thành phần mô liên kết của niệu đạo màng có thể quan sát được với hình ảnh giảm tín hiệu trên MRI chuỗi xung T2. Thành phần bên trong bao gồm lớp biểu mô biểu hiện bằng một lớp tăng tín hiệu.

Thông số liều-thể tích: Hiện chưa có dữ liệu về giới hạn liều áp dụng cho đoạn màng của niệu đạo. Dữ liệu hồi cứu với xạ trị áp sát suất liều cao cho thấy đoạn màng và đoạn hành dương vật là vị trí thường gặp nhất của chít hẹp, có thể đây là đoạn nhạy cảm nhất với xạ trị. Mohamed và cộng sự cũng đã báo cáo về mối liên hệ đáng chú ý giữa giá trị liều tối đa đến niệu đạo đoạn màng – đoạn hành dương vật và khả năng phát triển chít hẹp niệu đạo. Vì vậy, thái độ thận trọng là cần thiết khi lập kế hoạch xạ trị, đặc biệt khi lựa chọn kỹ thuật sử dụng các chùm tia không đồng phẳng.

Đồng thuận: Một số tác giả đưa ra định nghĩa về niệu đạo màng áp dụng trong xạ trị áp sát. Merrick và cộng sự định nghĩa niệu đạo màng bắt đầu từ lát cắt qua đỉnh tuyến tiền liệt và kéo dài 20 mm, theo đó, sẽ bao gồm một phần của niệu đạo hành dương vật, đây cũng được chỉ ra là một nhược điểm quan trọng. Diez và cộng sự vẽ niệu đạo màng từ đỉnh tuyến tiền liệt đến hành dương vật. Về phía đầu, chúng tôi ủng hộ việc vẽ niệu đạo màng bắt đầu từ lát cắt mà đỉnh tuyến tiền liệt không còn được nhìn thấy. Về phía chân, chúng tôi sẽ kết thúc niệu đạo màng khi nhận ra hành dương vật. Niệu đạo màng nên được xác định cùng với hình ảnh MRI, chuỗi xung T2.

Niệu đạo hành dương vật:

Định nghĩa giải phẫu và hình ảnh học: Đoạn hành dương vật của niệu đạo đi từ bờ dưới của hoành niệu dục đến điểm tiếp nối dương vật – bìu. Các ống tuyến Cowper đổ vào đoạn trên của niệu đạo hành dương vật. Phía bên niệu đạo là hành và trụ dương vật. Trong đa số trường hợp, MRI chẩn đoán dừng lại ở ngang mức hoành niệu dục, do đó không hiển thị hình ảnh của niệu đạo hành. Tuy nhiên, đoạn niệu đạo này có thể được quan sát trên CT dễ dàng hơn so với các đoạn còn lại bởi tỷ trọng tương phản tự nhiên của nó với hành dương vật.

Các thông số liều-thể tích: Chưa có dữ liệu về các thông số liều-thể tích chuyên biệt cho đoạn hành của niệu đạo, thường kết hợp cùng đoạn màng trong phân tích phân bố liều.

Đồng thuận: Niệu đạo hành dương vật nên được xác định riêng biệt, trên toàn bộ chiều dài của hành dương vật, sử dụng MRI chuỗi xung T2. Về phía trên, niệu đạo hành bắt đầu từ lát cắt đầu tiên bắt đầu quan sát được hành dương vật. Về phía dưới, niệu đạo hành kết thúc ở nền dương vật (Khi cả vật hang và vật xốp xuất hiện).

Hoành niệu dục và cơ thắt ngoài niệu đạo

Định nghĩa giải phẫu và hình ảnh học: Hoành niệu dục nằm ở giữa tuyến tiền liệt và hành dương vật, bao gồm bởi 2 cấu trúc: cơ thắt ngoài niệu đạo (Cơ vân) bao bọc đoạn niệu đạo màng, có thể quan sát trên chuỗi xung T2 với hình ảnh giảm tín hiệu và phân biệt sắc nét với tổ chức mô liên kết chứa mỡ xung quanh; Các tuyến hành niệu đạo (Tuyến Cowper), nằm ở đoạn thấp của hoành niệu dục, đảm nhiệm chức năng xuất tiết dịch bôi trơn niệu đạo trước xuất tinh, các tuyến Cowper có thể quan sát được với hình ảnh tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2. Hoành niệu dục nằm giữa 2 lá của mạc sâu đáy chậu.

Tổn thương do xạ trị: Cơ thắt ngoài niệu đạo co khi bàng quang ở trạng thái đầy và giãn khi tiểu tiện, vì vậy, nó đảm nhiệm chức năng tự chủ tiểu tiện. Sau xạ trị, hiện tượng xơ hóa có thể xảy ra và cản trở khả năng co giãn của cơ thắt, dẫn đến giảm tự chủ tiểu tiện.

Thông số liều-thể tích: Đến nay, chưa có dữ liệu chuyên biệt cho hoành niệu dục hay cơ thắt ngoài niệu đạo và sự xuất hiện các độc tính trên đường tiểu. Với vị trí giải phẫu gần gũi, cả liều xạ đến hoành niệu dục lẫn cơ thắt ngoài có thể đại diện cho liều xạ đến niệu đạo màng.

Đồng thuận: Cơ thắt ngoài niệu đạo được xác định bắt đầu từ ngay sau lát cắt cuối cùng qua đỉnh tuyến tiền liệt. Về phía bên, cơ thắt ngoài được bao bọc bởi cơ nâng hậu môn. Về phía dưới, cơ thắt ngoài kết thúc ở lát cắt đầu tiên qua hành dương vật. Chiều dài của nó tương đương với chiều dài niệu đạo màng. Cơ thắt ngoài có thể được tạo nên bằng cách mở rộng 3 mm từ niệu đạo màng ra xung quanh. Chú ý, niệu đạo màng nên được tách biệt với thể tích cơ thắt ngoài.

Khoang cắt tuyến tiền liệt/TURP (Cắt giảm tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo ngược dòng)

Định nghĩa giải phẫu và hình ảnh học: TURP hay cắt giảm tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo ngược dòng được thực hiện ở các trường hợp u phì đại tuyến tiến liệt lành tính có triệu chứng không đáp ứng với điều trị nội khoa, tái phát hay có các triệu chứng phức tạp của đường tiểu dưới. TURP được thực hiện qua nội soi đường niệu đạo, cắt phần trung tâm và đáy của tuyến tiền liệt để lại cấu trúc khuyết hổng hình phễu hay hình nón trong vùng chuyển tiếp, gọi là khoang TURP. Trên MRI, khoang TURP có thể chứa đầy nước tiểu, tạo nên hình ảnh tăng tín hiệu trên T2. Với cắt tuyến tiền liệt trong bao, cả thuỳ giữa và bên của tuyến tiền liệt sẽ được cắt bỏ qua đường rạch cổ bàng quang – tuyến tiền liệt.

Tổn thương do xạ trị: Trong một thời gian dài, tiền sử TURP trước đó được xem là một chống chỉ định tương đối của xạ trị áp sát. Tuy nhiên, xạ trị áp sát có thể thực hiện an toàn ở một số bệnh nhân chọn lọc và tuân thủ một quy trình thực hành nghiêm ngặt. Dữ liệu bằng chứng liên quan đến xạ trị ngoài cho người bệnh UTTTL có tiền sử TURP đang tồn tại các kết quả xung đột. SBRT tuyến tiền liệt cho thấy đi kèm với sự gia tăng các độc tính trên đường tiết niệu và xấp xỉ 50% nguy cơ tiểu máu xuất hiện muộn trong các trường hợp có tiền sử TURP hay can thiệp trước đó tại tuyến tiền liệt. Các nghiên cứu gần hơn lại có vẻ cho thấy tỷ lệ độc tính trên đường tiết niệu thấp hơn. Huck và cộng sự đã báo các độc tính đường tiết niệu độ 2 và 3 lần lượt là 33% và 17% ở các bệnh nhân có tiền sử cắt u tuyến, TURP nhiều lần và/hoặc khoang sau cắt thể tích lớn trong tuyến tiền liệt. Có đến 42% bệnh nhân gặp tiểu máu từ độ 1 trở lên. Tuy nhiên, Murthy và cộng sự không ghi nhận bất kỳ sự gia tăng nào cả về mất tự chủ tiểu tiện, hẹp niệu đạo hay biến chứng đường niệu nói chung trong một nghiên cứu ghép cặp thiên hướng các bệnh nhân UTTTL được SBRT. Các khuyến cáo của nhóm Xạ trị ung thư GETUG đề xuất thực hiện SBRT cho UTTTL ở các bệnh nhân có tiền sử TURP với khoảng cách tối thiểu 3 tháng.

Các thông số liều-thể tích: Hướng dẫn xác định thể tích và thông số liều-thể tích đã được xuất bản cho xạ trị áp sát tuyến tiền liệt trong bối cảnh sau TURP. Tuy nhiên, đến nay, chưa có dữ liệu về thông số liều-thể tích liên quan sự xuất hiện các độc tính tiết niệu trong xạ trị ngoài hay SBRT. Một thực hành thống nhất trong xác định thể tích khoang sau TURP hay sau cắt tuyến tiền liệt trong bao được áp dụng trong tất cả các thử nghiệm tiến cứu sẽ cho chúng ta thông tin về cách tuỳ biến quy trình xạ trị trong các tình huống lâm sàng đặc biệt.

Đồng thuận: Khoang TURP/sau cắt tuyến tiền liệt trong bao nên được xác định trên MRI T2, bao gồm toàn bộ khoang và tổ chức xơ hoá xung quanh (Hình 3). Nguy cơ mất tự chủ tiểu tiện sau TURP liên quan đến khoảng cách của vùng can thiệp đến đỉnh tuyến tiền liệt, đoạn thấp hơn của niệu đạo trong tuyến tiền liệt thường đảm nhiệm vai trò chức năng tự chủ tiểu tiện. Do đó, TURP/cắt tuyến tiền liệt trong bao nên chỉ tác động khu trú đến đoạn gần của niệu đạo tuyến tiền liệt.

Kết luận

Ứng dụng ngày càng rộng rãi SBRT trong UTTTL đặt ra các thách thức mới trong quản lý nguy cơ độc tính tiết niệu. Bản đồng thuận này nêu bật các cấu trúc ở cả đường tiểu trên và dưới nên được xem là cơ quan nguy cấp khi lập kế hoạch xạ trị UTTTL. Các khuyến cáo hiện tại cũng đề xuất định nghĩa tiêu chuẩn cho thực hành lâm sàng thường nhật và các thử nghiệm lâm sàng trong tương lai. Chúng tôi hy vọng rằng bản đồng thuận sẽ mang lại hiểu biết sâu sắc hơn các cơ chế tiềm ẩn của các độc tính của xạ trị trên đường tiết niệu và là nền tảng cho sự phát triển một đồng thuận mới về các giới hạn liều cho các cơ quan nguy cấp trong xạ trị ngoài UTTTL.

Xem bài viết gốc tại: https://www.practicalradonc.org/article/S1879-8500(24)00145-0/fulltext#tbl0002

Dịch bởi: BSNT. Trần Trung Bách