Bài viết được biên soạn lại dựa trên: Knol J, Keller DS. Total Mesorectal Excision Technique-Past, Present, and Future. Clin Colon Rectal Surg. 2020;33(3):134-143. doi:10.1055/s-0039-3402776
Nội dung chính
Vài nét sơ lược lịch sử điều trị ung thư trực tràng
“Ung thư biểu mô đoạn đại tràng sigma và trực tràng cao là vùng cấm đối với mọi phẫu thuật viên vì vị trí giải phẫu của nó là không thể tiếp cận. Mọi ca bệnh đều bị bỏ lại phía sau cùng với sự tuyệt vọng, cuộc sống kéo dài thêm một vài tháng trước khi cái chết giải phóng họ khỏi nỗi đau bệnh tật”.
H. W. Maunsell, The Lancet, 1892.
Phẫu thuật ung thư trực tràng đã từng bước phát triển trong hơn 100 năm đã qua và tiếp tục không ngừng tiến bộ. Ung thư trực tràng, đã có thời kỳ, được ghi nhận trong y văn kinh điển như một bệnh lý không thể chữa khỏi với những hiểu biết hạn chế về giải phẫu – phôi thai học, dẫn lưu bạch huyết cũng như thiếu chuẩn hoá về kỹ thuật mổ. Vào những năm đầu của thế kỷ 20, cắt trực tràng qua đường sinh môn được xem là chuẩn mực tại thời điểm đó, đi kèm với kết quả không mấy khả quan về ung thư học và nhiều biến chứng.Dấu mốc đầu tiên ghi nhận bước tiến cải thiện về kết quả phẫu thuật mang tên bác sĩ William Ernest Miles vào năm 1908. Nhận thấy hiện tượng tái phát không thể tránh khỏi và tử vong sau cắt trực tràng qua đường sinh môn, Miles nghiên cứu và đã mô tả vị trí của các tổn thương tái phát liên quan đến một vùng tổ chức mô, ông gọi tên “Đường lan tràn lên phía trên”, còn sót lại tại chậu hông với mạch máu-bạch huyết và các hạch bạch huyết, sau này có tên gọi “Mạc treo trực tràng” (Mesorectum). Cùng với phát hiện này, Miles đề xuất một cách thức phẫu thuật loại bỏ mạc treo trực tràng và các thành phần bên trong nó – cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng sinh môn. Ông tin rằng bằng cách kết hợp 2 đường tiếp cận qua bụng và tầng sinh môn, phẫu thuật viên có thể đảm bảo cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng và triệt tiêu “con đường lan tràn lên phía trên”của khối u. Thì bụng bao gồm phẫu tích trực tràng, mạc treo trực tràng và làm hậu môn nhân tạo đại tràng, tiếp theo thì tầng sinh môn với việc phẫu tích cắt rời toàn bộ trực tràng – ống hậu môn với tổ chức mỡ của hố ngồi – trực tràng và các cơ quan khác trong chậu hông. Phẫu thuật Miles bên cạnh lợi ích làm giảm tỷ lệ tái phát từ 100% xuống còn 30%, còn mang đến một nhận định mới mẻ về tầm quan trọng của việc loại bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng một cách “hoàn hảo”, đặt nền móng cho phương pháp cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME – Total Mesorectum Excision) hiện nay .
Với mục tiêu giảm thiểu nguy cơ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật Miles, vào năm 1921, Henri Hartmann, một bác sĩ ngoại khoa người Pháp, giới thiệu cách thức cắt trực tràng qua đường tiếp cận từ phía trước (Anterior resection), đặt hậu môn nhân tạo đại tràng sigma hố chậu trái và giữ lại đoạn xa của trực tràng và cơ thắt hậu môn. Mặc dù sở hữu tính an toàn cao hơn, phẫu thuật Hartmann vẫn để lại hậu môn nhân tạo vĩnh viễn cho người bệnh và được chỉ định chủ yếu cho những khối u trực tràng đoạn gần. Những kỹ thuật ngoại khoa tốt hơn tiếp tục được nghiên cứu nhằm cho phép thực hiện cắt bỏ triệt để khối u trực tràng đoạn thấp hơn và phục hồi sự lưu thông tiêu hoá. Một số kỹ thuật khác trong cắt trực tràng triệt căn và cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt đã được mô tả bởi Dixon, Habr-Gama, Bacon và Giambalvo hay Black, nhưng vẫn không đi được đến đồng thuận cho một kỹ thuật chuẩn và phẫu thuật Miles vẫn được chỉ định rộng rãi.
Phẫu thuật cắt trước thấp (Cắt trực tràng qua đường tiếp cận phía trước và phục hồi lưu thông tiêu hoá với miệng nối ở thấp) dần thu hút được sự quan tâm sau báo cáo của Goligher và cộng sự cho thấy sự lan rộng tại chỗ của khối u trực tràng không vượt quá 2 cm tính từ bở khối u trong hầu hết trường hợp và diện cắt xa 5 cm là đủ cho phẫu thuật triệt căn tại thời điểm đó. Diện cắt an toàn về ung thư học, từ đó, được đề xuất là 2 cm từ cực dưới khối u hay 1 cm trong trường hợp khối u nằm ở ngang mức giới hạn dưới của mạc treo trực tràng hoặc sau điều trị tân bổ trợ.
Sự ra đời và hoàn thiện của dụng cụ máy cắt – nối ống tiêu hoá (Stapler) vào những năm 1970, đặc biệt với máy cắt nối tròn trong lòng ruột, tạo nên bước đột phá về kỹ thuật cho phép thực hiện những miệng nối thấp hơn so với các cách thức thông thường khác có thể, với tỷ lệ rò tương đương với khâu nối bằng tay. Kỹ thuật Double Stapling giúp rút ngắn thời gian thực hiện miệng nối đại tràng – trực tràng thấp, đặc biệt với tình huống chậu hông chật hẹp, giải quyết vấn đề trở ngại khi nối 2 đoạn ruột có khẩu kính khác biệt và hạn chế các tổn thương có thể gây ra khi cố gắng bộc lộ phẫu trường trong mổ. Bước tiến mới này cho phép TME trở nên khả thi hơn và tạo đà cho sự phát triển tiếp theo của kỹ thuật này.
