U lympho không Hodgkin không đơn giản chỉ là một bệnh, đó là một nhóm đa dạng các khối u với những đặc tính sinh học và lâm sàng khác biệt, nhưng có cùng nguồn gốc từ các tế bào bạch cầu lympho.
Phân loại được sử dụng rộng rãi hiện nay của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO – 2018) sử dụng định kiểu hình miễn dịch, các đặc điểm sinh học phân tử, gen và các yếu tố lâm sàng để sắp xếp các dưới nhóm của u lympho không Hodgkin.
Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy mối liên quan giữa nguồn gốc tế bào u và đặc tính lâm sàng trong u lympho không Hodgkin.
U lympho không Hodgkin (ULPKHK) được phân thành hai nhóm chính: u lympho dòng tế bào B và u lympho dòng tế bào T, dựa trên nguồn gốc phát sinh của các tế bào u. Các tế bào lympho B phát sinh u lympho dòng tế bào B, chiếm tỷ lệ 88% ULPKHK. Các tế bào lympho T phát sinh u lympho dòng tế bào T, 12% ULPKHK. Mức độ bộc lộ các dấu ấn bề mặt và các globulin miễn dịch thay đổi tuỳ theo loại tế bào lympho và giai đoạn biệt hoá của nó. Phân tích các đặc điểm này là phương pháp hữu hiệu giúp xác định bản chẩt của khối u. Tuy nhiên, chúng ta cũng cần phải lưu ý, không một dấu ấn miễn dịch nào đặc hiệu riêng biệt cho một loại khối u.
Bài viết dưới đây chỉ có tham vọng trình bày sơ lược các phân nhóm u lympho không Hodgkin theo phân loại của WHO với các thông tin cơ bản cần thiết nhất về đặc điểm dịch tễ, sinh học phân tử và đặc tính lâm sàng, dành cho bác sĩ lâm sàng ung thư.
PHẦN 1: U lympho tế bào B trưởng thành (Mature B-cell lymphomas)
Các thể được trình bày theo thứ tự mức độ thường gặp giảm dần.
1.1. U lympho tế bào B lớn lan tỏa (Diffuse large B-cell lymphoma)
– Thể u lympho thường gặp nhất: 31% u lympho không Hodgkin, có thể xuất hiện tiên phát hoặc chuyển dạng từ các bệnh lý ác tính dòng lympho khác như bệnh bạch cầu mạn dòng lympho, u lympho thể nang, u lympho vùng rìa, hay u lympho Hodgkin thể nốt trội lympho bào…
– Trung vị tuổi mắc bệnh: 64
– 50% người bệnh được chẩn đoán bệnh ở giai đoạn I/II
– Hạch bạch huyết là vị trí biểu hiện thường gặp nhất, bên cạnh đó, các vị trí ngoài hạch cũng khá phổ biến (lên đến 40-50% số bệnh nhân)
– Kiểu hình miễn dịch: CD20+
– Các dưới nhóm theo đặc điểm phân tử gồm dạng tâm mầm (germinal center B-cell-like, GCB) có tiên lượng tốt hơn so với dạng tế bào B hoạt hoá (activated B-cell-like, ABC).
1.2. U lympho thể nang (Follicular lymphoma)
– Thể u lympho không Hodgkin đứng vị trí thứ 2 về mức độ phổ biến (22%)
– Tỷ lệ mắc mới hàng năm cao nhất ở các nước phát triển và châu Âu
– Trung vị tuổi mắc bệnh: 59
– 25-30% trường hợp được chẩn đoán ở giai đoạn I/II
– Thường biểu hiện tại các vị trí hạch ngoại vi (cổ, nách, bẹn) hoặc hạch ổ bụng
– Có tỷ lệ gặp thâm nhiễm tuỷ xương cao
– Diễn biến tự nhiên chậm
– Kiểu hình miễn dịch: CD5-, CD10+, CD23+/-, CD43-, CD20+
– Đặc trưng bởi đột biến chuyển đoạn t(14;18)(q32;q21), Bcl-2
– Phân độ 1, 2 và 3 dựa trên số tế bào lớn quan sát thấy trong 1 vi trường độ phóng đại cao:
+ Độ 1, 2 và 3A được xem là các thể u lympho tiến triển chậm (indolent lymphoma)
+ Độ 3B được hầu hết các nhà lâm sàng xem như một thể u lympho tiến triển nhanh (aggressive lymphoma)
1.3. U lympho tế bào nhỏ (Small lymphocytic lymphoma) hay bệnh bạch cầu mạn tính dòng lympho
– Là dạng biểu hiện tại mô đặc của bệnh bạch cầu tính dòng lympho, chiếm khoảng 6% u lympho không Hodgkin,
– Là thể bệnh bạch cầu ở người lớn phổ biến nhất tại các nước phương Tây, hiếm gặp tại khu vực Đông Á
– Trung vị tuổi mắc bệnh: 65
– Nhiều bệnh nhân được chẩn đoán bệnh nhờ phát hiện tình cờ tình trạng tăng bạch cầu lympho, không biểu hiện triệu chứng lâm sàng
– Được xếp vào thể u lympho tiến triển chậm, thường gặp biểu hiện tại hạch, tuỷ xương và lách, ngoài ra, bệnh cảnh nhiễm trùng hoặc thiếu máu tan máu có thể gặp
– Kiểu hình miễn dịch: CD5+, CD10-, CD23+, CD20+
– Phân loại giai đoạn theo hệ thống Rai hoặc Binet
– Các dấu ấn về gen có giá trị tiên lượng quan trọng: tình trạng đột biến gen VH, TP53
– Chuyển dạng (được biết đến với tên gọi chuyển dạng Richter) thành thể u lympho tiến triển nhanh (thường là u lympho tế bào B lớn lan toả) xuất hiện với tỷ lệ 1-2% trường hợp, có tiên lượng xấu.
1.4. U lympho tế bào Mantle
– Chiếm 6% u lympho không Hodgkin
– Trung vị tuổi mắc bệnh: 63
– Tỷ lệ mắc nổi trội ở nam giới
– <20% bệnh nhân ở giai đoạn I/II khi phát hiện bệnh
– Nằm trong nhóm u lympho tiến triển nhanh, tuy nhiên, có thể gặp một số ít trường hợp với tỷ lệ tăng sinh tế bào chậm, do đó, có bệnh cảnh lâm sàng tiến triển chậm (indolent)
– Biểu hiện tại hạch, lách, tuỷ xương, các vị trí ít gặp hơn như máu ngoại vi, cơ quan ngoài hạch (đại tràng, ổ mắt hay vòng Waldeyer)
– Kiểu hình miễn dịch: CD5+, CD10, CD23, CD43+, cyclin D1+, CD20+
– Đặc trưng bởi chuyển đoạn t(11;14)(q13; q32), Bcl-1
– Biến thể blastoid có tỷ lệ tăng sinh tế bào cao, đi kèm với tiên lượng xấu hơn.
1.5. U lympho vùng rìa ngoài hạch, thể MALT (5%)
– Trung vị tuổi mắc bệnh: 60
– U lympho thể MALT là một thể tiến triển chậm, biểu hiện tại tổ chức lympho ngoài hạch ở nhiều vị trí khác nhau
+ Vị trí ngoài hạch thường gặp nhất là ống tiêu hoá (phổ biến nhất ở dạ dày), ngoài ra, có thể gặp ở phần phụ của nhãn cầu, tuyến nước bọt, phổi, dạ, tuyến giáp và vú.
+ Ở giai đoạn tiến triển, u MALT thường biểu hiện tại nhiều vị trí ngoài hạch, mô mềm và tuỷ xương (25% trường hợp)
+ Biểu hiện tại hạch có thể gặp, nhưng thường đi kèm với tổn thương ngoài hạch.
– Đa số bệnh nhân được phát hiện bệnh ở giai đoạn I/II (75-90%)
– Diễn biến tự nhiên chậm
– Thường đi kèm hoặc đến sau một tình trạng viêm tại vị trí biểu hiện ngoài hạch. Ví dụ:
+ H. pylori với u MALT dạ dày
+ Chlamydia psittaci và u MALT ổ mắt
+ Hội chứng Sjogren và u MALT tuyến nước bọt
+ Viêm tuyến giáp và u MALT tuyến giáp
– Kiểu hình miễn dịch: CD5-, CD10-, CD23-, CD43, CD20+
– Đặc trưng bởi nhiều biến đổi bất thường của nhiễm sắc thể: t(11; 18)(q21; q21) (API2‐MALT1),
t(14; 18)(q32; q21) (IgH‐MALT1), t(3; 14)(p14.1; q32), t(1; 14)(p22; q32), +3, và +18. Chuyển đoạn t(11; 18)(q21; q21) liên quan đến gen MALT1 gặp trong u MALT dạ dày, thường không đi kèm với tình trạng nhiễm H. pylori và rất hiếm khi đáp ứng với liệu pháp diệt H. pylory.
1.6. U lympho tế bào B lớn nguyên phát tại trung thất (tuyến ức) (Primary mediastinal large B-cell lymphoma, 2%)
– Một dưới nhóm của thể u lympho tế bào B lớn lan toả biểu hiện tại trung thất với nguồn gốc tế bào B tuyến ức, được xếp vào nhóm u lympho tiến triển nhanh:
+ Rất thường gặp bệnh cảnh khối hạch lớn (>10cm) và xâm lấn các cấu trúc trung thất (màng tim, thành ngực, phổi), hội chứng tĩnh mạch chủ trên và tràn dịch màng phổi ; tăng chỉ số LDH huyết thanh
+ Tổn thương ngoài hạch (thận, tuyến thượng thận, hệ thần kinh trung ương) có thể gặp ở giai đoạn III/IV
– Trung vị tuổi mắc bệnh : 37
– Tỷ lệ mắc bệnh nổi trội ở nữ giới
– 70% trường hợp phát hiện bệnh ở giai đoạn I/II
– Kiểu hình miễn dịch : CD19+, CD20/22+. CD79a+, CD30+, thiếu Ig bề mặt.
1.7. U lympho vùng rìa, thể hạch (1%)
– Thể u lympho vùng rìa hiếm gặp, biểu hiện đơn thuần tại hạch (không kèm theo tổn thương ngoài hạch hay lách)
– Trung vị tuổi mắc bệnh : 58
– Phần lớn trường hợp được chẩn đoán bệnh khi đã ở giai đoạn III/IV
– Được xếp vào nhóm u lympho tiến triển chậm
– Kiểu hình miễn dịch : CD5-, CD10-, CD23-, CD43, CD20+, Bcl-2+.
1.8. U lympho tương bào lympho (Lymphoplasmacytic lymphoma, 1%)
– Một thể của u lympho tế bào B nhỏ với nguồn gốc/dạng biệt hoá tương bào, nhưng không đủ tiêu chuẩn để có thể xếp cùng nhóm với những thể u lympho tế bào B tiến triển chậm khác
– Trung vị tuổi mắc bệnh : 63
– Đa số bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn IV
– Thường biểu hiện tại tuỷ xương, lách và hạch bạch huyết
– Có thể xuất hiện globulin bất thường (IgM) trong máu (bệnh macroglobulin của Waldenstrom), gây ra tình trạng cô đặc máu và tăng cryoglobulin (đặc biệt khi đi kèm với nhiễm virus viêm gan C)
– Kiểu hình miễn dịch : CD20+, CD5-, CD10-, CD138+, Ig bề mặt (+), gần như tất cả bệnh nhân có đột biến điểm L265P tại MYD88, một phân tử quan trọng trong tín hiệu NFkB
– Có thể chuyển dạng thành u lympho tế bào B ác tính nhưng hiếm gặp.
1.9. U lympho Burkitt (<1%)
– Có 3 thể lâm sàng: thể có tính dịch tễ, thể tự phát và thể liên quan đến tình sạng suy giảm miễn dịch:
+ Thể có tính dịch tễ: phân bố mang tính dịch tễ ở khu vực châu Phi xích đạo, độ tuổi mắc bệnh thường gặp từ 4-7 tuổi (ung thư trẻ em phổ biến nhất), tỷ lệ mắc bệnh nổi trội hơn ở nam giới, thường xuất hiện với một khối u vùng xương hàm.
+ Thể tự phát: chiếm tỷ lệ xấp xỉ 1% u lympho không Hodgkin ở khu vực Bắc Mỹ và châu Âu, thường hay biểu hiện tại các cơ quan ngoài hạch trong ổ bụng (ống tiêu hoá, đoạn hồi manh tràng, vùng sinh dục), tuyến vú. Tỷ lệ mắc bệnh ưu thế hơn ở nam giới, trong độ tuổi 30-40, tuy nhiên, cũng có thể gặp ở trẻ nhỏ.
+ Bộ gen của EBV hiện diện trong hầu hết các trường hợp u lympho Burkitt thể dịch tễ và khoảng 30% đối với thể tự phát.
+ Thể liên quan đến suy giảm miễn dịch: thường do nhiễm HIV kết hợp, u lympho Burkitt xuất hiện như dấu hiệu khởi phát của AIDS, các tổn thương thường gặp tại hạch bạch huyết, tuỷ xương, bên cạnh đó, cũng có thể gặp ở các vị trí ngoài hạch.
– Đa số bệnh nhân được phát hiện bệnh khi đã ở giai đoạn IV theo hệ thống phân loại đề xuất bởi Murphy
– Diễn biến lâm sàng rất ác tính (very aggressive lymphoma) với thời gian nhân đôi khối u ngắn, chỉ số tăng sinh tế bào cao
– Bệnh cảnh lâm sàng nổi trội với các tổn thương cơ quan ngoài hạch và xu hướng thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương
– Kiểu hình miễn dịch: CD19/20/22+, CD10+, Bcl-6+, Bcl-2-, IgM+, Ki67 99-100%
– Đặc trưng bởi chuyển đoạn 8q24 liên quan đến gen c-MYC, thường gặp nhất là t(8;14) (q24-q32).
1.10. U lympho tế bào B vùng rìa tại lách (Splenic B-cell marginal zone lymphoma, <1%)
– Thể hiếm gặp của u lympho tế bào B nhỏ (chiếm phần lớn trong nhóm bệnh bạch cầu mạn tính dòng lympho CD5-)
– Trung vị tuổi mắc bệnh: 67
– Đa số trường hợp được chẩn đoán bệnh ở giai đoạn IV
– Bệnh cảnh lâm sàng điển hình với lách to, diễn biến tự nhiên chậm (indolent lymphoma), xu hướng thâm nhiễm tuỷ xương, hiếm khi có tổn thương hạch, xuất hiện tế bào lympho bất thường trong máu ngoại vi (được biết đến với tên gọi “villous lymphocytes”)
– Kiểu hình miễn dịch: CD20+, CD5-, CD23-, CD43-, IgM bề mặt (+).
1.11. U lympho trung tâm nang nguyên phát tại da (Primary cutaneous follicle centre lymphoma , <1%)
– Trung vị tuổi mắc bệnh: 58
– Phân bố bệnh nhân theo giới tính hơi nghiêng về nam giới
– Bệnh cảnh lâm sàng điển hình với tổn thương da dạng nốt (nodule) hoặc mảng (plaque), màu sắc thay đổi từ đỏ đến tím, thường đơn độc hoặc tập trung khu trú tại một khu vực trên da đầu hoặc thân mình, cũng có thể xuất hiện tại vùng da ở các chi
– Thuộc nhóm các u lympho tế bào B tiến triển chậm
– Kiểu hình miễn dịch: CD20+, CD792+, Bcl-6-, Bcl-2-
– Trái ngược với u lympho thể nang, u lympho trung tâm nang nguyên phát ở da không có biến đổi ở Bcl-2.
1.12. U lympho nguyên bào tương bào (plasmablastic lymphoma, <1%)
– Thể u lympho tiến triển nhanh hiếm gặp, đặc trưng bởi các tế bào u bộc lộ kiểu hình của tương bào
– Giai đoạn tiến triển chiếm đa số tại thời điểm chẩn đoán bệnh
– Trung vị tuổi mắc bệnh: 50
– Thường có liên quan đến tình trạng suy giảm miễn dịch
– Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp nhất khối u khoang miệng, một số vị trí có thể gặp khác như ổ mắt, mô mềm hay ống tiêu hoá
– Kiểu hình miễn dịch: dương tính với các dấu ấn tương bào (ví dụ: CD138+, CD38+), có thể dương tính yếu với CD20.
1.13. Các thể u lympho tế bào B hiếm gặp khác
– Bệnh bạch cầu tế bào tiền lympho dòng B (B-cell prolymphocytic leukaemia)
– Những dưới nhóm khác của u lympho tế bào B lớn lan tỏa:
+ U lympho tế bào B lớn giàu mô bào/tế bào T
+ U lympho tế bào B lớn lan toả nguyên phát tại da
+ U lympho tế bào B lớn lan toả EBV(+) ở người cao tuổi
– U lympho tế bào B lớn lan toả kết hợp với viêm mạn tính
– Lymphomatoid granulomatosis
– U lympho tế bào B lớn nội mạch
– U lympho tế bào B lớn ALK (+)
– U lympho tế bào B lớn tiến triển từ bệnh Castleman nhiều vị trí kết hợp HHV8
– U lympho biểu hiện tràn dịch đa màng
– U lympho tế bào B không xếp loại, giữa u lympho tế bào B lớn lan toả và u lympho Burkitt
– U lympho tế bào B không xếp loại, giữa u lympho tế bào B lớn lan toả và u lympho Hodgkin kinh điển
– Các bệnh chuỗi nặng
Biên soạn từ Cẩm nang lâm sàng ung thư học UICC phiên bản 9.
