1. Chỉ định của xạ trị
Nội dung chính
1.1. Xạ trị tuyến vú sau phẫu thuật bảo tồn tuyến vú
– Xạ trị toàn bộ tuyến vú được chỉ định một cách hệ thống sau phẫu thuật lấy rộng u (Tumorectomy). Xạ trị bổ trợ sau mổ có ý nghĩa tăng tỷ lệ kiểm soát bệnh tại chỗ đối với tất cả các phân nhóm bệnh nhân, bao gồm những người có nguy cơ thấp (trên 70 tuổi, giai đoạn pT1N0, phẫu thuật đạt R0, thụ thể nội tiết dương tính).
– Xạ trị một phần tuyến vú: Xạ trị một phần tuyến vú trong mổ, cho đến nay, chưa được khuyến cáo chỉ định ngoài khuôn khổ các thử nghiệm lâm sàng sau những kết quả bất lợi từ 2 nghiên cứu ngẫu nhiên (tăng số ca tái phát tại chỗ ở nhánh xạ trị trong mổ).
– Đối với các ung thư thể ống tại chỗ:
+ Sau cắt tuyến vú: Không có chỉ định xạ trị bổ trợ tại thành ngực.
+ Sau phẫu thuật lấy rộng u: Xạ trị bổ trợ toàn bộ tuyến vú được khuyến cáo thực hiện thường quy với liều 45-50 Gy. Liều tăng cường (boost) tại giường u chưa cho thấy cải thiện kết quả kiểm soát tại chỗ, tuy nhiên, nên được xem xét trên từng ca cụ thể tuỳ theo những yếu tố tiên lượng nguy cơ tái phát tại chỗ khác.
1.2. Xạ trị thành ngực sau cắt tuyến vú
– Xạ trị được chỉ định trong các trường hợp:
• Khối u cT3-T4
• Di căn hạch nách (những trường hợp được vét hạch nách)
• Phẫu thuật không đạt được R0.
– Chỉ định xạ trị cần được thảo luận với các khối u pT1-T2 pN0 R0 khi hiện diện một hoặc nhiều yếu tố “bất lợi” sau: Độ mô học 3 theo Scarff, Bloom và Richardson, bệnh nhân trẻ tuổi (dưới 40), tắc mạch quanh u trên vi thể do tế bào u, tăng bộc lộ HER2 (+++), thể bộ ba âm tính, đa ổ.
– Với những bệnh nhân được sinh thiết hạch cửa trước cắt tuyến vú, chỉ định xạ trị được khuyến cáo cho trường hợp có di căn hạch cửa nhưng không được vét hạch nách bổ sung sau đó. Vai trò của xạ trị chưa được kiểm chứng rõ ràng cho những trường hợp vi di căn hạch cửa.
1.3. Xạ trị các vùng hạch
1.3.1 Hạch nách
– Sau vét hạch nách, hạn chế chỉ định xạ trị (do làm tăng nguy cơ phù bạch huyết), cần được thảo luận cho từng trường hợp dựa trên mức độ di căn hạch (số lượng, kích thước, phá vỡ vỏ hạch…), “chất lượng” của vét hạch (dưới 10 hạch được xem là một yếu tố cần xem xét chỉ định xạ trị bổ trợ).
– Với các trường hợp không vét hạch nách:
• Hạch cửa “âm tính”: Không có chỉ định xạ trị
• “Vi di căn” hạch cửa (đám tế bào u dưới 2 mm, phát hiện với nhuộm hoá mô miễn dịch – pN0(i+)): Không có chỉ định xạ trị
• Di căn (macrometastasis) hạch cửa: Cân nhắc chỉ định xạ trị
1.3.2. Hạch hạ đòn và thượng đòn
– Xạ trị dự phòng tại vùng hạch thượng đòn có thể được chỉ định một cách hệ thống cho những trường hợp di căn hạch nách (sau vét hạch nách) hoặc di căn hạch cửa (macrometastasis) không được vét hạch nách bổ sung sau đó.
– Cần chú ý tính đến những khu vực mà vét hạch có thể chưa “vươn tới” như chặng II và III của Berg (căn cứ vào vị trí các clip được đặt trong mổ để xác định giới hạn của vét hạch và biên bản cách thức phẫu thuật) và vùng hạch thượng đòn.
– Xạ trị vùng hạch thượng đòn có thể dẫn đến tăng thể tích nhu mô phổi nằm trong trường chiếu xạ, do đó, cần chú ý đến giới hạn liều cho phổi cùng bên (ngưỡng V20 dưới 30% được chấp nhận rộng rãi trên thực hành lâm sàng).
*NCCN khuyến cáo xạ trị các vùng hạch thượng đòn, hạ đòn và hạch nách khi di căn ≥ 4 hạch nách (Mức độ 1) và di căn 1-3 hạch (Mức độ 2).
1.3.3. Hạch vú trong
Quyết định có hay không xạ trị hạch vú trong cần dựa trên việc xem xét thận trọng cả hai khía cạnh lợi ích và nguy cơ.
– Rất khó để có thể chỉ ra những phân nhóm bệnh nhân cụ thể nào sẽ nhận được lợi ích từ xạ trị hạch vú trong. Quyết định chỉ định xạ trị cần xét đến tổng hoà các yếu tố dự báo nguy cơ di căn hạch vú trong bao gồm: Tình trạng di căn hạch nách, khối u vú (vị trí, giai đoạn T), tuổi bệnh nhân.- Khi thực hiện xạ trị hạch vú trong, nguy cơ độc tính đến tim cần được đặc biệt chú ý. Thông số được xem là tốt nhất để đánh giá là liều xạ trung bình tại tim, không nên vượt quá 5 Gy. Bên cạnh đó, những điều trị phối hợp có thể ảnh hưởng đến tim (hoá trị, trastuzumab…) cũng như tình trạng bệnh lý tim mạch kèm theo của bệnh nhân cần được tính đến. Với những bệnh nhân có sử dụng Trastuzumab, liều xạ trung bình tại tim không nên vượt quá 3 Gy.
2. Liều và phân liều
2.1. Xạ trị tuyến vú sau phẫu thuật lấy rộng u
– Tổng liều trên toàn tuyến vú được khuyến cáo: 45-50 Gy.
– Liều tăng cường (boost) vào giường khối u 10-16 Gy được thực hiện sau xạ trị toàn tuyến vú.
2.2. Xạ trị thành ngực
– Khuyến cáo dựa trên những dữ liệu tiến cứu hiện nay: tổng liều 45-50 Gy với phân liều chuẩn.
– Chưa có các dữ liệu từ thử nghiệm lâm sàng liên quan đến xạ trị giảm số phân liều cho những trường hợp sau cắt tuyến vú.
2.3. Xạ trị các vùng hạch
– Khuyến cáo dựa trên những dữ liệu tiến cứu hiện nay: tổng liều 45-50 Gy với phân liều chuẩn.
– Chưa có các dữ liệu từ thử nghiệm lâm sàng liên quan đến xạ trị giảm số phân liều tại các vùng hạch trong ung thư vú.
